Ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом (02.11.2009)

Автор: Пя Юрий Владимирович

Одна подгруппа больных (523 пациента) по усмотрению оператора получила стенты, выделяющие сиролимус (СВС), другая (508 пациентов) – стенты, выделяющие паклитаксел (СВП). Отбор и наблюдение осуществлялись аналогично предыдущей части.

В последней главе результатов оцениваются непосредственные, госпитальные и отдаленные исходы открытых операций коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с ИБС и СД. Пациенты, которым выполнялась открытая операция реваскуляризации миокарда, были разделены на 2 группы по наличию или отсутствию у них СД. В настоящее исследование аналогично двум предыдущим частям исследования были включены оперированные пациенты (1044 человека) из трех прилежащих к клинике СанКо областей, у кого мы планировали проследить отдаленные до 5 лет исходы. Из 1044 включенных в данную часть больных были выполнены открытые операции коронарного шунтирования лично автором у 736 больных.

Таким образом, в исследуемых группах в трех частях исследования оказалось 2616 пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по методам реваскуляризации.

Группы ЧКВ КШ Всего

(КШ и ЧКВ)

ИБС + СД 790 509 1299

ИБС 782 535 1317

Всего 1572 1044 2616

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное информированное согласие на каждый вид вмешательства до начала лечения.

Определения и методы неинвазивного обследования

У всех пациентов в настоящей работе были собраны демографические данные, анамнез стенокардии, наличие предшествующих инфарктов миокарда, количество предшествующих коронарных вмешательств, наличие факторов риска атеросклероза и рестеноза.

В настоящем исследовании считали, что пациенты страдают сахарным диабетом (СД), если во время начала лечения этот диагноз был зарегистрирован в медицинских документах. Это не зависело от их текущего гликемического профиля.

При анализе результатов исследования тип диабета не указывался, поскольку подавляющее большинство пациентов страдали сахарным диабетом 2 типа, развившимся в зрелом возрасте. Если пациенты получали пероральную терапию по поводу СД или находились на диете, то говорили об инсулин-независимом СД (ИНСД). Если пациенты получали инсулин, то говорили об инсулин-зависимом СД (ИЗСД), поскольку терапия инсулином могла быть назначена при тяжелом течении СД 2 типа.

При лечении диабета ориентировались на поддержание уровня гликированного гемоглобина менее 7% и корректировали терапию при содержании гликированного гемоглобина более 8%.

Медикаментозное лечение

Все пациенты до проведения реваскуляризации и после нее находились на антиишемической и антиангинальной терапии. Группы препаратов и дозы подбирались врачом индивидуально с учетом показаний и противопоказаний.

Аспирин в дозе 100-325 мг в сутки назначался всем пациентам с момента поступления в клинику, после госпитализации всем пациентам был рекомендован его постоянный прием в суточной дозе 75-325 мг.

С 1997 года по 1999 год пациенты перед плановым ЧКВ со стентированием принимали тиклопидин (тиклид) в дозе 500 мг/сутки, по возможности начиная за 5 суток до имплантации, и продолжали принимать его после имплантации стента в течение 1 месяца. С 2000 года вместо тиклопидина пациентам перед плановым стентированием стали назначать клопидогрел (плавикс) за сутки до ЧКВ, или давали клопидогрел сразу после экстренной имплантации стента в дозе 300 мг. После имплантации стандартного стента клопидогрел назначался в течение не менее 8 недель в суточной дозе 75 мг (до 2003 года), а с 2003 года для всех стентов (СМС и СВЛ) он назначался в течение до 12 мес после вмешательства.

В начале процедуры ЧКВ гепарин вводился всем пациентам болюсом (10000 Ед) через катетер в аорту и продолжал вводиться далее до 5000 Ед через каждые 60 минут до окончания вмешательства. Эффективность гепаринотерапии оценивалась по времени активации коагуляции (Activated Coagulation Time – ACT), которое удлиняли до 300 секунд и более.

Блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов тирофибан (агграстат) у больных с коронарным тромбозом и высоким риском осложнений ЧКВ (в первую очередь – проявлениями и осложнениями диабета) применялся болюсом внутривенно в дозе 10 мкг/кг перед ЧКВ с последующим внутривенным введением в дозе 0.15 мкг/кг в течение 16-24 часов после вмешательства.

Коронарная ангиография

Исследование проводилось после стандартной премедикации. КАГ выполнялась по методике M.Judkins или K.Amplatz диагностическими катетерами от 5F до 7F (USCI, Cordis, Bard) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Ультравист-370, Schering, Омнипак-350, Nycomed Amersham) вводили от руки в количестве от 5 до 8 мл на каждую инъекцию в КА. Съемка КА производилась с частотой от 12.5 до 25 кадров в секунду на дигитальную установку “HICOR” или от 15 до 30 кадров в секунду. В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. У пациентов после операции КШ следом за КАГ проводилась контрольная шунтография. Она выполнялась по возможности селективно. В случае отсутствия устья шунта при селективном поиске окклюзию шунта подтверждали аортографией.

Чрескожные коронарные вмешательства

По выбору оператора методы ЧКВ (ЧТКА, плановое и экстренное КС) применялись в различной комбинации, чтобы достичь оптимального ангиографического результата.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Через интродъюсер проводили проводниковый катетер Judkins или Amplatz размером 7F или 8F. Перед проведением баллонного катетера интракоронарно вводили нитроглицерин (НТГ) в дозе 250-300 мкг. Баллонный катетер доставлялся в место стеноза КА по предварительно проведенному коронарному проводнику диаметром 0.014 дюйма. Баллонный сегмент дилатационного катетера подбирался по диагностической КАГ в соответствии с протяженностью стеноза и средним диаметром непораженного артериального сегмента, прилегающего к месту стеноза в соотношении 1:1. Середина баллона устанавливалась в место максимального сужения, дилатация проводилась давлением от 6 до 14 атмосфер, продолжительность раздуваний была от 20 до 120 секунд. После раздуваний сдутый баллон выводился в проводниковый катетер. Затем производилась контрольная КАГ в двух ортогональных проекциях. При достижении оптимального результата повторно интракоронарно вводился НТГ в дозе 250-300 мкг.

Коронарное стентирование

Стенты разделяли на стандартные и выделяющие лекарства (табл. 3). Использовались стенты длиной от 9 до 32 мм и диаметром от 2.5 до 4.0 мм.

Кроме случаев последовательного КС (планового и неотложного при осложнениях ЧТКА) выполнялась прямая имплантация коронарного стента, если до имплантации стента не выполнялись предилатации стеноза баллоном или другими катетерными устройствами, и непрямая, если КС дополняло другие методы ЧКВ. Диаметр стента подбирался по исходной КАГ или после баллонной предилатации в соотношении 1:1 к должному диаметру пораженного сегмента. Стент имплантировался одной дилатацией в течение 20-30 секунд под давлением 6-10 атмосфер. Соответствие стента и артериальной стенки достигалось обязательными последующими дилатациями под давлением 10-18 атмосфер.

Таблица 3. Типы использованных коронарных стентов.

Тип/название Производитель Страна

Стандартные металлические

BxVelocity Cordis Johnson&Johnson США

Multi-Link Guidant ACS США

TAIS Nemed Ltd Турция

Выделяющие лекарства

Cypher Cordis Johnson&Johnson США

Taxus Boston Scientific США


загрузка...