Ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом (02.11.2009)

Автор: Пя Юрий Владимирович

Последующее наблюдение за пациентами, получившими стенты, выделяющие лекарства, осуществлялось до развития неблагоприятных сердечных событий (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) или наступления 6 месяцев (таблица 15).

Таблица 15. Клинические результаты в течение 6 месяцев

Группа ИБС+СД Группа ИБС Р

Смерть (%) 1,77 0,86 НД

Нефатальный ИМ (%) 3,18 2,15 НД

Частота рестеноза и повторных ЧКВ в целевой КА (%) 4,77 2,37 0,01

Операции коронарного шунтирования (%) 2,30 1,51 НД

Частота повторных реваскуляризаций в целевой КА (ЧКВ+КШ) (%) 7,07 3,87 0,001

Рецидив стенокардии из-за изменений в нецелевой артерии (%) 6,54 2,58 0,001

Суммарная частота осложнений, связанных с целевой артерией (%) 10,42 5,81 0,001

В течение наблюдения до 6 месяцев после вмешательства в группе ИБС+СД умерло 1,8% больных, а в группе ИБС – 0,9% (различия не значимы). Нефатальный ИМ случился за полгода у 3,2% больных в группе ИБС+СД и у 2,2% больных в группе ИБС (различия не значимы). Ангиографически подтвержденный рестеноз был у 4,8% больных в группе ИБС+СД, что оказалось значимо чаще, чем у больных в группе ИБС (2,4%).

Клиническими проявлениями рестеноза были рецидив стенокардии или нефатальный ИМ. Все пациенты с рестенозом в целевом сегменте были повторно реваскуляризированы. Из-за отсутствия данных об изменениях в целевом сегменте у большинства умерших пациентов они не были включены в анализ рестеноза. Кроме ЧКВ у 2,3% больных в группе ИБС+СД и у 1,5% больных в группе ИБС выполнялась операция КШ (различия между группами не значимы). Таким образом, суммарно сердечные осложнения, связанные со стентированными сосудами, случались за полгода наблюдения у 7,1% больных в группе ИБС+СД, что было чаще, чем у больных в группе ИБС (3,9%, различия значимы, р<0,001). Кроме событий, связанных с целевым сосудом, у 6,5% больных в группе СД и у 2,6% больных в группе ИБС возникал рецидив стенокардии, который при повторной ангиографии был верифицирован как проявление атеросклероза в нецелевом (нелеченном) сегменте.

Отдаленный ангиографический анализ

Таблица 16. Ангиографический контроль через 6 месяцев

Показатели Группа ИБС+СД Группа ИБС Р

Количество больных, обследованных в контроле 243 212 -

Количество сегментов 338 278 -

Сегменты со стентом Cypher 189 147 -

Сегменты со стентом Taxus 149 131 -

Пораженный целевой сегмент 40 18 -

Пораженный целевой со стентом Cypher 23 10 -

Пораженный целевой со стентом Taxus 17 8 -

Непораженный целевой сегмент 298 260 -

Частота пораженных сегментов в выборке ангиографированных больных 16,5% 8,5% 0,001

Частота пораженных сегментов со стентом Cypher к общему числу сегментов 12,2% 6,8% 0,001

Частота пораженных сегментов со стентом Taxus к общему числу сегментов 11,4% 6,1% 0,001

Повторная ангиография была выполнена всем выжившим больным в обеих группах, у которых возникал рецидив стенокардии или развивался нефатальный ИМ (табл 16). Кроме больных с рецидивом стенокардии или ИМ повторная коронарография выполнялась у части пациентов в группе ИБС+СД и у части пациентов в группе ИБС, не имевших жалоб в течение полугода после вмешательства. Таким образом, суммарно повторная коронарография была выполнена у 243 больных в группе ИБС+СД и у 212 больных в группе ИБС. Частота сегментов с гемодинамически значимым рестенозом (>50%) составила в выборке больных, перенесших контрольную ангиографию, 16,5% для группы ИБС+СД и 8,5% для группы ИБС (р=0,0001). В группе ИБС+СД в 4.9% это был диффузный рестеноз более 50% внутри стента, а в 11.6% был выявлен рестеноз в краевых сегментах стента. Всем больным с выявленным на контрольной коронарографии рестенозом была выполнена повторная успешная реваскуляризация.

Раздельный анализ пораженных сегментов по типам стентов показал, что для группы ИБС+СД частота рестеноза в стенте, выделяющем сиролимус, по отношению к общему числу сегментов в контроле составила 12,2%, а частота рестеноза в стенте, выделяющем паклитаксел, – 11,4%. Для группы ИБС соотношения частот оказались сходными: частота рестеноза в стенте, выделяющем сиролимус, по отношению к общему числу сегментов в контроле составила 6,8%, а частота рестеноза в стенте, выделяющем паклитаксел, – 6,1%. Различия между типами стентов, выделяющих лекарства, в отношении последующего рестеноза оказались для каждой из групп не значимы, хотя тенденция к относительно меньшей частоте рестеноза в подгруппах СВП имела место для обеих групп – ИБС+СД и ИБС.

При количественном коронарном анализе оказалось, что минимальный просвет уменьшался в обеих группах, но к 6 месяцам в среднем был значимо меньше в группе ИБС+СД (1,77(0,51 мм), чем в группе ИБС (2,38(0,49 мм, р=0,001).

Отдаленные потери просвета в обеих группах составили к 6 месяцам 0,86(0,39 мм для группы ИБС+СД и 0,56(0,27 мм для группы ИБС. Итоговый просвет целевого сегмента был значимо больше в группе ИБС – 1,69(0,28 мм против 1,22(0,43 мм в группе ИБС+СД (р=0,001). И наоборот, индекс потери просвета был значимо выше в группе ИБС+СД – 0,41(0,24 против 0,25(0,19 в группе ИБС (р=0,001). Результаты повторной ангиографии представлены в табл. 16 и на рис. 2.

Отдаленные результаты до 3 лет наблюдения

В течение наблюдения до 3 лет после вмешательства в группе ИБС+СД умерло 9% больных, а в группе ИБС – 5% (p<0,001). Нефатальный ИМ случился у 15% больных в группе ИБС+СД и у 8% больных в группе ИБС (p<0,001). У 18% больных в группе ИБС+СД и у 11% больных в группе ИБС выполнялась операция КШ или повторное ЧКВ (p<0,001). Таким образом, суммарно сердечные осложнения случались за 3 года наблюдения у 58% больных в группе ИБС+СД, что оказалось чаще, чем у больных в группе ИБС (34%, различия значимы, р<0,001).

Рисунок 2. Динамика минимального просвета в целевом сегменте артерии.

Нами был выполнен многофакторный регрессионный анализ причин отдаленных осложнений до 3 лет после имплантации стентов, выделяющих лекарства (табл. 17).

При регрессионном анализе отдаленных до 6 мес и до 3 лет осложнений ЧКВ (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) независимыми предикторами, уменьшавшими или увеличивавшими риск событий, оказались применение ГП-блокатора тирофибана (агграстата) во время ЧКВ ОР=0.22 и преждевременное прекращение приема тиенопиридинов (плавикса) ОР=9.13,. А предиктором ближайших и отдаленных осложнений стали базовый (до ЧКВ) уровень гликированного гемоглобина выше 7% ОР=4.94 и терапия инсулином (ИЗСД) ОР=5.51.

Таблица 17. Предикторы осложнений после имплантации СВЛ при сахарном диабете

ОР 95% ДИ Р

Предикторы отдаленных осложнений

Применение ГП-блокатора тирофибана (агграстата) во время ЧКВ 0.22 0.08-0.57 0.002

Преждевременное прекращение приема тиенопиридинов (плавикса) 9.13 3.78-27.16 0.0001


загрузка...