ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ (02.11.2009)

Автор: Киселев Анатолий Михайлович

Таблица 11

Характер объема оперативного лечения у пациентов третьей группы (основного опорного столба)

Степень воспалительного процесса Объем и радикальность удаления воспалительного очага.

Пункция и опорожнение ретрофариге-ального абсцесса+ ОСД Субтотальная некрэктомия остеолигаментарных структур КВО+ОСД Радикальная некрэктомия с костной пластикой КВО+ОСД

Абс % Абс % Абс %

Поражение двух опорных столбов КВО. - - 1 9,0% 11 91,7%

Положительная рентгенологическая динамика в виде в виде формирования костного блока отмечена у 23 из 37 больных (62,2%) пациентов. У 7 больных (18,9%) в течение полугода после начала лечения отмечено ухудшение достигнутой ранее анатомической коррекции кифотической деформации позвоночника в течение 6 месяцев до 5-7°. Анализ показал, что причиной во всех этих случаях явились погрешности в соблюдении внешней иммобилизации больным.

В 2 (5,4%) наблюдениях, несмотря на сформированный костный блок в зоне костной пластики, нами были выявлены незначительно нарастающие атланто-аксиальные дислокации. У этих больных была ранее произведена широкая остеолигаментарная резекция. Рентгенологическая динамика репаративных процессов и формирования костного блока в послеоперационном периоде у 8 (19,0%) больных с распространенными формами спондилита КВО, когда в процесс вовлекались С0-С1-С2, была несколько замедленной. Это может быть связано с физиологической перестройкой трансплантата, в процессе которой может происходить его частичный лизис вследствие недостаточной стабильности. Быстрое сращение трансплантата на концах важно для улучшения его васкуляризации и питания, так как это способствует быстрой перестройке трансплантата и формированию костного блока. У этой категории больных сращение концов трансплантата с материнским ложем отмечалась к 2-3 месяцем, а перестройка его и формирование костной мозоли - к 4-6 месяцам.

Анализ активности репаративных процессов, перестройки и формирования костного блока на фоне различных лечебных мероприятий позволяет заключить, что наиболее благоприятно репаративные процессы протекали в тех случаях, когда в деструктивный процесс вовлечены только С2 и С3 позвонки, с невыраженной атланто-аксиальной дислокацией.

Из 12 пациентов, подвергшихся комбинированному спондилодезу, наилучшие результаты отмечены при поражении одного двигательного сегмента. В этих случаях признаки формирования костного регенерата с замещением имплантата костной тканью рентгенологически отмечали к 2-2,5 месяцам после операции. Четкие признаки костной перестройки и формирования костного блока в зоне оперированного отдела наступали к 3-4 месяцам.

Таблица 12

Исходы лечения пациентов третьей группы (основного опорного столба)

Исходы лечения Хороший Удовлетвори-

тельный Неудовлет-

ворительный Всего

Регресс неврологической симптоматики 5(41,6%) 6(50%) 1(8,3%) 12(100,0%)

Рентгенологический исход 10(100 %) 4(33,3%) - 12(100,0%)

Анатомо-функциональный исход 4(33,3%) 7(58.3%) 1(8,3%) 12(100,0%)

Регресс неврологической симптоматики, восстановление функции и опороспособности КВП являются важными показателями эффективности произведенной операции. При использовании критериев ASIA/IMSOP неврологический статус изменился к лучшему у 6 больных из 12 категорий В, С и D. Это означает, что у половины пациентов с неврологическими нарушениями отмечено улучшение клинических проявлений с переходом на качественно иной уровень. Обратное развитие неврологической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 месяца) нами отмечено у 26 (70,3%) пациентов. Это свидетельствует в пользу эффективной операции с восстановлением анатомических взаимоотношений КВО, полноценной декомпрессии спинного мозга (таб. 13).

Таблица 13

Распределение неврологических нарушений по ASIA/IMSOP до и после лечения

Исходный

неврологический статус Неврологический статус после лечения

B C D Е всего

В — 1 — — 1

С — 2 3 — 5

D — — 4 2 6

Е — — — 25 25

Всего — 3 7 27 37

У пациентов с вторичными сосудистыми нарушениями спинного мозга и с выраженной послеоперационной неврологической симптоматикой потребовалось проведение соответствующей медикаментозной терапии (трентал, кавентон, прозерин, церебролизин, сермион, гемодез, реополиглюкин, актовегин, реомакродез), что позволило в течение 1-1,5 мес. после операции добиться регресса неврологических симптомов.

В 8 (21,6%) наблюдениях неврологическая симптоматика, несмотря на проводимую сосудистую и нейротропную терапию, регрессировала медленнее, у 6 (16,2%) из них к 3-4 месяцу после операции. Основной причиной замедленного и неполного регресса неврологической симптоматики связано тем, что эти больные оперированы спустя 2,5-6 месяцев от начала заболевания, когда у них постепенно развились выраженные неврологические расстройства. Таким образом, анализ динамики неврологической симптоматики показал, что эффективность операции во многом зависит от длительности заболевания и степени неврологических расстройств, причиной которых являются выраженностью атланто-аксиальной дислокации с компрессией спинного мозга и его корешков и нарушением кровоснабжения в спинном мозге.

Использование общепринятой шкалы Карновского позволило продемон-стрировать эффективность лечения не только в отношении анатомо-функциональных исходов, но оценить положительную динамику общего состояния пациентов и качества их жизни (рис. 10). Курируемые пациенты по шкале Карновского до лечения распределились следующим образом: до 40 баллов – 24 пациента, 50-60 баллов – 9 и 70 и выше баллов – 4 пациента. После лечения показатели составили 70 и более баллов у 35 больных. Среднее значение показателя по шкале Карновского (с доверительным 95%-ным интервалом) до лечения составляло 42,4 (37,1/47,7), а после – 81,4 (78,5/84,2).

а) до лечения

б) после лечения

Рис. 10. Оценка общего состояния пациентов и качества жизни

по шкале Карновского: а – до лечения, б – после лечения

О положительной динамике общего состояния, качества жизни и социальной адаптации свидетельствует и то, что восстановление трудоспособности имело место у 15 больных (40,5%) в сроки до 6 месяцев после операции. У (33,3%) пациентов - лиц физического труда - трудоспособность была восстановлена в сроки от 6 до 12 месяцем.

На основании полученных данных по исходам лечения, оптимальный срок восстановления функции и трудоспособности пациентов после операций представляется равным 5-8 месяцам. Однако в каждом конкретном случае следует учитывать характер клинических симптомов и их выраженность до операции, сроки их купирования в послеоперационном периоде.

Таким образом, разработанная тактика оперативного лечения туберкулезных и неспецифических остеомиелитов КВО позволяет удалить зону некроза, осуществить декомпрессию спинного мозга и надежно стабилизировать область операции, что позволяет проводить активизацию больных в послеоперационный период со 2-3 дня. Активное ведение больных способствует активизации репаративных процессов в зоне костной пластики. Это позволяет в течение 3-6 месяцев добиться образования костного блока в зоне резекции тел позвонков и получить хорошие и удовлетворительные исходы лечения в 78,3% наблюдений.

В раннем послеоперационном периоде основное значение имеет назначение адекватных терапевтических доз антибиотиков, восстановление равновесия в функционировании иммунной системы, стабилизации работы различных систем организма. В позднем формирование резистентности организма к инфекции, восстановлении функции спинного мозга и его корешков, профилактике развития осложнений и последствий воспалительного процесса в структурах позвоночника.


загрузка...