Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия в комбинированном и комплексном лечении больных злокачественными новообразованиями различных локализаций (02.08.2010)

Автор: Васильев Юрий Сергеевич

Область бедра

Область голени

Стопа 4

Всего: 72 (44,4%) 40 (24,7%) 50 (30,9%) 162 (100%)

Отбор больных для исследования производился в соответствии со стандартными критериями включения и исключения (Обухова О.О. и соавт., 2007). Критериями включения считали установленный диагноз злокачественного новообразования наружной локализации (кожи, слизистых оболочек орофарингеальной зоны, придаточных пазух носа, молочной железы, мягких тканей туловища и конечностей), планируемое радикальное удаление опухоли с образованием тканевого дефекта, который невозможно ушить без применения специальных методик пластической хирурги, возможность выполнения реконструктивной операции, возраст от 18 до 84 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения считались отказ больных от участия в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии и психических заболеваний.

План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 г.) и был одобрен этическим комитетом ГЛПУ Челябинский областной клинический онкологический диспансер.

Алгоритмы обследования больных и протоколирования результатов выполненных вмешательств

Лечение больных всех перечисленных групп осуществлялось согласно установленным стандартам лечения злокачественных новообразований. При оценке операбельности пациента обследование проводили по традиционной схеме, включавшей в себя общеклинические и биохимические анализы, консультацию терапевта, анестезиолога и других специалистов. При выявлении сопутствующей терапевтической патологии рекомендовалось соответствующее обследование и медикаментозная коррекция в зависимости от тяжести нарушений. Для оценки степени местной распространенности (резектабельности) опухолевого процесса применяли уточняющие методики лучевой диагностики.

Изучение данных клинических наблюдений проводилось по схеме, на основании которой осуществляли статистический анализ и разработку наиболее оптимальных вариантов пластики. В своей работе использовали классификацию пластического материала, предложенную Васильевым С.А. (2002). На каждого пациента составлялась карта в формате электронной таблицы, содержавшей подробные сведения о проведенном лечении, особенностях онкологического и восстановительного этапа оперативного лечения.

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка материалов осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы SPSS 13.0. При сравнении групп больных по количественным признакам использовался критерий Стьюдента. Сравнение качественных признаков проводилось с помощью таблиц сопряженности (хи-кватрат по методу Пирсона с поправкой Йетса). Если ожидаемые значения после составления таблиц сопряженности при сопоставлении качественных признаков не превышали 5, то их сравнение проводилось с помощью точного критерия Фишера попарно. Оценка выживаемости в группах проводилась путем заполнения таблиц дожития с построением кривых по методу Каплана-Майера. Для сравнения показателей выживаемости в группах использовался логранговый критерий - Log Rank (Mantel-Cox).

При обработке динамических рядов (оценка динамики прироста количества оперированных больных за 10 лет) мы применяли регрессионный анализ с расчетом общего прироста и среднегодового темпа прироста. Абсолютный прирост оценивался по значениям показателя, соответствующего выровненному динамическому ряду, в первый и последний годы исследуемого периода. Выравнивание динамических рядов производилось по методу наименьших квадратов.

Для оценки достоверности выявленных тенденций рассчитывался критерий Стьюдента (t) для динамического ряда, который равен частному коэффициента наклона уравнения линейной регрессии (b) и его стандартной ошибки (sb). За нулевую гипотезу принималась возможность значения коэффициента наклона равным нулю. Вероятность наступления нулевой гипотезы определялась по таблице критических значений t. Достоверными считались тренды при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Реконструктивные операции при опухолях кожи головы и шеи

Как известно, площадь поверхности кожи области головы и шеи составляет лишь 9% от общей площади поверхности тела. Вместе с тем, именно в этой области методики кожной пластики находят наибольшее применение в силу косметической значимости результата операции и высокой частотой возникновения злокачественных опухолей. В нашем исследовании мы провели сравнительный анализ результатов лечения 354 больных со злокачественными новообразованиями кожи области головы и шеи. Распределение в зависимости от локализации опухоли было следующим: волосистая часть головы – 52 (14,7%) случая, лобно-височная область – 49 (13,8%) случаев, наружный нос – 57 (16,1%) случаев, щечно-скуловая и околоушная область – 167 (47,2%) случаев, область шеи – 29 (8,2%) случаев.

Границы иссечения здоровой кожи, в зависимости от гистологического варианта, располагались в 0,5 – 2,0 см от видимого и/или ощутимого края опухоли. При прорастании опорных структур (фасции, мышцы, хрящи, кости) выполняли их резекцию в пределах неизмененных тканей. При наличии метастазов в лимфатические узлы шеи операция на первичном очаге сопровождалась лимфаденэктомией в объеме операции Крайла.

У больных основной группы для закрытия дефектов использовали локальные или дистанционные лоскуты. Локальные лоскуты формировали с использованием основных приемов кожной пластики: ротации, скольжения и транспозиции. Были использованы следующие разновидности локальных лоскутов: транспозиционные лоскуты (ромбовидные, V-образные, встречные треугольные, одно- и двухлепестковые лоскуты, Z-пластику) – 48 случаев, лоскуты из носогубных складок – 39 случаев, парамедиальный лоскут со лба – 35 случаев, скользящие лоскуты – 26 случаев, ротационные лоскуты – 23 случая. Таким образом, общее количество локальных лоскутов было больше, чем количество оперированных больных, поскольку в 20 случаях они использовались в сочетании между собой.

Показания к использованию дистанционных лоскутов, в том числе и свободных, возникали только при наличии объемных дефектов, когда отсутствовали условия для перемещения локальных лоскутов или аутодермопластики. В основной группе были использованы следующие виды дистанционных лоскутов: лоскут на основе трапециевидной мышцы на питающей ножке – 4 случая, свободный лучевой лоскут – 2 случая.

В группе сравнения № II использовали кожные трансплантаты, методика формирования которых была стандартной. В группе сравнения №III раны ушивали без применения дополнительных методик пластической хирургии путем мобилизации и сопоставления краев.

Основным критерием оценки результатов служила частота локорегионарных рецидивов, как важнейший показатель радикализма вмешательств, отражающий кроме этого влияние методики закрытия дефекта на локальный контроль. Частота возникновения рецидивов в области послеоперационного рубца в зависимости от гистологического варианта опухоли и методики закрытия дефекта представлена на рисунке № 6 и в таблице 5.

Рис. 6. Частота возникновения местных рецидивов в области рубца в зависимости от гистологического варианта и способа закрытия дефекта. *БКР – базальноклеточный рак. ПКР – плоскоклеточный рак

Эффективность и безопасность различных способов закрытия ран оценивали по частоте возникновения некротических и гнойно-воспалительных осложнений, которые оказывали значительное влияние на исход вмешательств и длительность госпитализации. Результаты сравнительного анализа данных показателей представлены в таблице №5.

Таблица 5

Сравнительный анализ показателей локорегионарного контроля и частоты возникновения осложнений в зависимости от способа пластики у больных злокачественными новообразованиями кожи области головы и шеи

Критерии сравнения I группа основная II группа сравнения III группа сравнения Итого:

Показатели локорегионарного контроля

Рецидив в области рубца

Базальноклеточный рак

Меланома

Плоскоклеточный рак

Метастазы в л/узлы

Базальноклеточный рак

Меланома

Плоскоклеточный рак

3 (3,8%)

1 (4,3%)

1 (6,3%)

5 (4,1%)

3 (13%)


загрузка...