Вклад «традиционных» и «новых» факторов риска в прогнозирование выживаемости у мужчин в возрасте 60 лет и старше ишемической болезнью сердца (02.08.2010)

Автор: Танцырева Ирина Вадимовна

Впервые на основе сравнительного анализа смертности, её структуры и уровней за 10-летний период наблюдения в когорте мужчин с ИБС и аналогичной по возрасту (60 лет и старше) популяции из всех умерших мужчин данной территории за этот же период времени установлено, что доля сердечно-сосудистой смертности среди больных ИБС остаётся постоянной величиной, не зависящей от возраста, а в популяции прогрессивно увеличивается по мере возрастания возраста.

. Доля острых форм сердечно-сосудистых заболеваний (ОИМ, ОНМК) с возрастом снижается, а хронических увеличивается как в когорте больных с ИБС, так и в популяции.

Впервые при проспективном 10- летнем наблюдении определены наиболее статистически значимые по вкладу в смертность и снижение выживаемости «традиционные» факторы риска у мужчин с ИБС в возрасте 60 лет и старше, к которым могут быть отнесены: уровень САД; низкая физическая активность; снижение ХС ЛПВП и АПО АI; увеличение АПОВ и величины соотношения АПОВ/АПОА1.

Впервые при проспективном 10- летнем наблюдении с построением кривых Каплана –Мейера установлен достоверный вклад в смертность и снижение выживаемости «новых» факторов риска у мужчин с ИБС 60 лет и старше, к которым могут быть отнесены показатели электрического (снижение величины показателя скорости активации желудочков, увеличение дисперсии интервала QТend) и структурно-функционального ремоделирования миокарда (снижение фракции выброса, увеличение размеров полости левого желудочка и ИММЛЖ; эксцентрическое ремоделирование миокарда), а так же увеличение уровня С-реактивного протеина и фагоцитарной активности крови.

Практическая значимость

Полученная доказательная база по особенностям взаимосвязи «традиционных» и «новых» факторов риска с возникновением фатальных исходов у лиц 60 лет и старше с ИБС может быть использована для построения региональных программ профилактики.

Разработанная математическая модель прогнозирования риска фатального сердечно-сосудистого события может быть использована в клинической практике для мониторинга эффективности лечебно-профилактических мероприятий у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС и оценки индивидуального фатального риска в каждый момент времени.

Положения выносимые на защиту:

Основным фактором, определяющим градиент высокой доли смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста является наличие самого заболевания, а не факта возраста. При этом в структуре смертности доля и уровни острых форм сердечно-сосудистых заболеваний уменьшаются, а хронических форм увеличиваются с увеличением возраста.

Наличие любых форм ИБС у мужчин в возрасте 60 лет и старше позволяет обнаружить «профилактический парадокс», когда «традиционные» факторы риска (избыточная масса тела, курение, повышенные уровни общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности), которые обычно ассоциируются с повышенным риском развития заболевания не обнаруживают статистически значимого вклада в увеличение смертности, а значимы только низкие уровни холестерина липопротеидов высокой плотности, пониженные уровни АПОАI и увеличение значения соотношения АПОВ/АПОА1.

Электрическое ремоделирование миокарда, проявляющееся в снижении величины показателя скорости активации желудочков, увеличении дисперсии интервала QТend, а так же повышение концентрации СРБ, увеличение фагоцитарной активности крови могут быть отнесены к «новым» факторам риска неблагоприятного прогноза у мужчин 60 лет и старше с ИБС.

Разработанная математическая модель прогнозирования фатального риска у мужчин 60 лет и старше с ИБС, включающая «традиционные» (артериальная гипертензия, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности) и «новые» факторы риска (снижением показателя скорости активации желудочков менее 34 с-1 и увеличение дисперсии интервала QT end) позволяет прогнозировать индивидуальный риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику терапевтического отделения и отделения функциональной диагностики МУЗ ГКП №8 (454007, г. Челябинск, проспект Ленина, 3), отделений функциональной диагностики МУЗ ГКБ №2 (г. Челябинск, проспект Ленина, 82), а также в педагогическую деятельность кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (454021, г. Челябинск, проспект Победы, 287).

Апробация диссертации и публикации.

Материалы исследования доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции МГКБ № 4 (Челябинск, 1996, 2006); VI, VII, VIII, IX конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск,1996; Москва, 1997, 1998, 1999); Научно-практической конференции УГМАДО “Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней“ (Челябинск, 1999); XIV Российской научной конференции “Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических состояниях” (Челябинск, 2000); X конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), Конференции кардиологов Урала (Челябинск, 2001); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); Украинской конференции молодых учёных, посвящённых памяти академика В.В. Фролькиса (Киев, 2002); II конгрессе «Иммунитет и болезни» (Москва, 2007); II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2007» (Москва, 2007); заседании Челябинской общественной организации врачей кардиологов и функциональных диагностов (2006, 2008).

Всего по теме диссертации опубликовано 26 работ, в том числе 8 работ в отечественных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений.

Материалы иллюстрированы 32 рисунками и 57 таблицами.

Указатель литературы содержит библиографические сведения о 399 литературных источниках, из них 221 отечественных и 188 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами спланировано и проведено три этапа исследований.

I этап – анализ смертности. Данный анализ проведен в трёх когортах.

Анализ смертности в когорте мужчин 60 лет и старше с ИБС (n=167), средний возраст 76,3+-0,5 за 10-летний период.

Анализ смертности в когорте мужчин 60 лет и старше с ХОБЛ (n=38), средний возраст 75,4+-0,4 за 10-летний период. Данная группа взята в качестве сравнения – как группа с потенциально возможной высокой смертностью, не связанной с ИБС.

Анализ смертности в популяции мужчин 60 лет и старше, проживающих в той же территории, что и лица в когорте за такой же период времени (n=38324).

II этап – сравнительное исследование частоты факторов риска.

Изучались факторы риска в когорте мужчин 60 лет и старше с ИБС (n=167); факторы риска в когорте мужчин 60 лет и старше с ХОБЛ (n=38); факторы риска в группе контроля среди практически здоровых мужчин 60 лет и старше (n=32).

III этап - проспективное 10-летнее наблюдение.

Проспективное 10-летнее наблюдение по изучению вклада «традиционных» и «новых» факторов риска в прогнозирование выживаемости в когорте мужчин 60 лет и старше с ИБС ( n=167).

Проспективное 10-летнее наблюдение по вкладу «традиционных» и «новых» факторов риска в прогнозирование выживаемости в когорте мужчин 60 лет и старше с ХОБЛ ( n=38).

Объекты исследования

В основную клиническую группу вошли 167 мужчин с ИБС в возрасте 60-90 лет (средний возраст 75,4+-0,5 года) с ишемической болезнью сердца, группу сравнения составили 38 мужчин с хронической обструктивной болезнью лёгких (средний возраст 76,9+-1,06) без клинических и других признаков ишемической болезни сердца. В когорте больных с ИБС выделено 2 подгруппы – больные с ИБС без признаков заболеваний лёгких (n=110), и больные с ИБС в сочетании с ХОБЛ (n=57). В 60,5 % случаев у исследуемых больных ИБС выявлялась стенокардия напряжения различных функциональных классов, 28,7 % больных имели в анамнезе инфаркт миокарда, документированный изменениями на электрокардиограмме. В 66,6 % ИБС сочеталась с артериальной гипертензией. Средний ФК ХСН составил 1,97+-0,07. Все вошедшие в основную и группу сравнения отобраны методом сплошной выборки за период с августа 1997 года по май 1998 года из 675 госпитализированных в отделение ветеранов войн общетерапевтического профиля Муниципальной городской клинической больницы № 4 города Челябинска. Пациенты соответствовали критериям включения, не содержали критериев исключения, а так же было дано информированное согласие на проведении исследования.

Критерии включения в основной группе и группе сравнения: мужской пол, возраст 60 лет и старше, документированные ишемическая болезнь сердца (n=167) и хроническая обструктивная болезнь лёгких при отсутствии признаков ИБС (n=38). Критериями исключения из исследования явились: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром в период 3 месяца до момента госпитализации, злокачественные новообразования, острые и хронические инфекционные заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, тяжёлая степень хронической почечной и печёночной недостаточности. Контрольную группу составили 32 мужчины 60 лет и старше (средний возраст 68,5+-0,68) без признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы и заболеваний лёгких, поступившие в терапевтическое отделение Муниципальной городской клинической больницы №4 г. Челябинска за период август 1997г. – май 1998 г. Осуществлено наблюдение за пациентами основной клинической группы в течение 10 лет с мониторингом фатальных событий и анализом течения заболевания.

Клиническое обследование включало осмотр терапевта с оценкой физикальных данных, консультации невролога, окулиста, хирурга, ангиохирурга, эндокринолога, уролога, отоларинголога. Диагноз ишемической болезни сердца устанавливался на основании стандартизованных критериев диагностики ИБС в соответствии с принятыми стандартами при наличии критериев “типичной” стенокардии независимо от ЭКГ, анамнестических указаний на перенесенный ИМ, данных ЭКГ, результатов нагрузочных проб и эхокардиографических признаков, а при критериях “сомнительной“ стенокардии с учетом признаков по Миннесотскому коду: 4-1,2; 5-1,2,3; 6-1,2; 7-1;8-3. Функциональный класс стенокардии оценивался по классификации Канадской ассоциации кардиологов, недостаточность кровообращения - по Нью-Йоркской классификации (NYHA). Диагноз гипертонической болезни устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ и МОАГ 1999 и экспертов ВНОК 2001. Диагноз церебрального атеросклероза, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей устанавливался неврологом, ангиохирургом по совокупности клинических и лабораторно-инструментальных данных в соответствии с современными требованиями. Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании клинико-инструментальных признаков согласно критериям Федеральной программы по Хроническим обструктивным болезням лёгких (1999г.). Диагноз хронического лёгочного сердца выставлялся по данным объективного обследования (наличие признаков правожелудочковой недостаточности) и данным электрокардиографии (гипертрофия и перегрузка правых отделов сердца). Клинико-инструментальное исследование больных ХОБЛ и ХЛС проводилось в период ремиссии ХОБЛ и отсутствии признаков обострения воспалительного процесса в легких и бронхах.

Факторы риска (артериальная гипертензия, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность) оценивались по критериям ВОЗ.

Смертность в популяции мужчин 60 лет и старше, проживающих на территории г. Челябинска изучали по данным статистики Территориального органа Федеральной службы статистики по Челябинской области за аналогичный 10 летний период времени, что и исследованные клинические группы.

По данным официальной статистики о причинах смерти у 38324 мужчин в возрасте 60 лет и старше за период 1997-2006 гг определялась структура смертности, повозрастные показатели, коэффициенты смертности. Кодирование причин смерти осуществлялось в соответствии с МКБ 10. Ежегодное количество умерших анализировалось в возрастных группах 60-64, 65-59, 70-74, 75-79, 80-85, 85 лет и старше. Рассчитывали удельный вес причин смерти, коэффициенты смертности по основным причинам смерти в каждой возрастной подгруппе для каждого года. Всего рассчитано 1190 коэффициентов смертности по основным причинам смерти, в исследуемых возрастных подгруппах за 10 лет.

Методы исследования


загрузка...