ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ, ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ) (02.08.2010)

Автор: Пономарев Эдуард Алексеевич

Показатели КЭЭ < 3 см КЭЭ 3–5 см КЭЭ > 5 cм Протезирование ВСА

Частота

критического стеноза, % 4,60 12,61 29,34 11,61

Средняя

величина стеноза, % 15,12 ± 3,5 25,84 ± 4,5 45,45 ± 4,1 23,79 ± 3,8

Толщина

неоинтимы, мм 1,54 ± 0,04 1,83 ± 0,06 2,37 ± 0,11 1,69 ± 0,9

Инсульт, %

3,91 4,35 4,56 4,01

Данная таблица показывает, что протяженность открытой эндартерэктомии влияет на отдаленные результаты. Данное явление можно объяснить тем, что увеличение протяженности зоны деэндотелизации сопровождается увеличением выраженности процессов миоинтимальной гиперплазии, что увеличивает вероятность развития рестеноза и реокклюзии ранее реконструированной артерии. Таким образом, увеличение протяженности эндартерэктомии более 5 см приводит к достоверному увеличению частоты рестеноза в отдаленном послеоперационном периоде.

Одним из неблагоприятных факторов исходов реконстркуции сонных артерий является циркулярный кальциноз. Попытка выполнения КЭЭ и РЭЭ при выраженном кальцинозе была предпринята в 15 случаях, при этом в 3 (20,0 %) наблюдениях мы наблюдали значительное истончение стенки сосуда, а в 2 (13,33 %) перфорацию стенки. Эти осложнения потребовали выполнения резекции пораженного участка и протезирования сосуда. Изменение тактики в ходе выполнения первичной эндартерэктомии с последующим переходом на протезирование привело к удлинению времени пережатия сонных артерий, по сравнению со временем, потребовавшимся при использовании первичного протезирования на 17,61 ± 3,98 мин (p<0,05). В связи с вышеуказанным, при наличие циркулярного кальциноза в области сонной артерии предпочтение следует отдать первичному протезированию сосуда.

С целью выявления, оптимального материала для пластики внутренней сонной артерии, нами был проведен сравнительный анализ различных заплат по ряду показателей. Пациенты были разделены на три группы: в 1-ой группе была использована аутовенозная заплата; во 2-ой - заплата из ПТФЭ; в 3-ей заплата из ксеноперикарда. Результаты оценивались в раннем и отдаленном послеоперационном периодах (таблица 7).

Таблица 7

Виды пластического материала, использованного для закрытия

артериотомического отверстия

Виды заплат Абс. %

1-я группа: аутовенозная заплата 54 25,47

2-я группа: заплата из ПТФЭ 31 14,62

3-я группа: заплата из ксеноперикарда 127 59,90

Всего: 212 100,0

Непосредственные результаты приведены в таблице 8.

Таблица 8

Частота ранних осложнений после классической КЭЭ в зависимости

от типа пластического материала

Осложнения 1 группа

(n=54) 2 группа

(n=31) 3 группа

(n=127)

Абс. % Абс. % Абс. %

Интраоперационное кровотечение 0 0 4 12,90 0 0

Послеоперационная гематома 1 1,85 5 16,13 3 2,36

Ранний тромбоз 1 1,85 1 3,22 4 3,14

ТИА 0 0 2 6,45 3 2,36

Инсульт 1 1,85 1 3,22 3 2,36

Повреждение ЧМН 5 9,25 3 9,67 13 10,23

Таким образом, обращает на себя внимание, прежде всего, увеличение интраоперационных кровотечений и образование гематом в раннем послеоперационном периоде в группе пациентов, у которых была использована заплата из ПТФЭ. Интраоперационные кровотечения были обусловлены трудностью остановки кровотечения из мест проколов, которые в ряде случаев (12,90 % в группе ПТФЭ) имели значимый характер и приводили к анемизации больных. В послеоперационном периоде увеличение частоты образование гематом во второй группе, очевидно, было обусловлено возобновлением подтекания крови из проколов в области заплаты. При этом в данной группе гематомы потребовали выполнения у двух пациентов повторного оперативного вмешательства (ревизия раны и удаление сгустков крови). При этом источник кровотечения ни в одном случае обнаружен не был.

Частота раннего послеоперационного тромбоза была несколько ниже в группе больных, где использовалась аутовеннозная заплата (1,85 %), по сравнению со 2-ой (3,22 %) и 3-ей (3,14 %) группами. Можно предположить, что эндотелий венозной заплаты обладает более высокой тромборезистентностью, которая препятствует развитию тромбоза в зоне реконструкции. Не смотря на выраженную разницу, в нашем исследовании данное отличие не носило достоверного характера (p>0,05). Очевидно, для подтверждения данной гипотезы необходимо большее количество наблюдений. Увеличение частоты ранних тромбозов во второй и третьей группах, вполне естественно, привело к увеличению частоты ишемических повреждений головного мозга (инсульт и ТИА). Данная разница так же не была достоверной (p>0,05). Частота повреждений ЧМН во всех трех группах была идентичной. Отдаленные результаты различных видов пластики каротидной бифуркации представлены в таблице 9.

Таблица 9

Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений

в отдаленном послеоперационном периоде после классической КЭЭ


загрузка...