Особенности клиники, диагностики, лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста (02.08.2010)

Автор: Исламова Елена Александровна

2. У пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявить особенности течения заболевания, эндоскопической и морфологической картины гастродуоденальной области в зависимости от давности заболевания.

3. У пациентов различного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки сопоставить патогенное значение таких факторов агрессии, как повышенное желудочное кислотообразование, инфекция Helicobacter pylori и дисбаланс компонентов диффузной нейроэндокринной системы желудка.

4. У пациентов различного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки изучить количественную характеристику клеток антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелин-1, синтазу оксида азота, мелатонин, глюкагон, мотилин и сосудисто-эндотелиального фактора роста.

5. Изучить состояние антитромбогенной функции эндотелия, содержание эндотелина-1 и нитритов крови при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста, а также динамку показателей при хеликобактерной инфекции.

6. Выявить особенности клинического течения, морфо-функционального состояния слизистой оболочки желудка с характеристикой клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, мелатонину, глюкагону, мотилину и сосудисто-эндотелиальному фактора роста и экспрессией рецепторов половых гормонов у мужчин женщин с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Определить критерии ремиссии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста.

8. Оценить эффективность 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии, динамику структурных изменений слизистой оболочки желудка и функционального состояния эндотелия у пациентов различного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.

9. Оценить эффективность применения мелаксена в комплексном лечении обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пожилых пациентов.

Научная новизна исследования

Впервые комплексно с применением современных морфологических методов исследования и оценки функциональных свойств эндотелия представлено течение язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различного возраста. У пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки впервые определено клиническое и диагностическое значение изменений числа эпителиальных клеток желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе, мелатонину, глюкагону, мотилину, сосудисто-эндотелиальному фактора роста, и нарушения функций эндотелия (антитромбогенной и вазорегулирующей). Впервые проведен анализ динамики компонентов диффузной нейроэндокринной системы желудка, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелин-1 и мелатонин, функционального состояния эндотелия, уровня эндотелна-1 и нитритов крови при достижении ремиссии язвенной болезни. Впервые изучены клинико-эндоскопические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сопоставлении с нейроэндокринным статусом слизистой оболочки желудка и функциональным состояние эндотелия у мужчин и женщин различного возраста. Впервые показана роль изменений экспрессии рецепторов андрогенов, эстрогенов и прогестерона в слизистой оболочке желудка для патогенеза и клинических проявлений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин. Предложена рациональная тактика эрадикационной терапии у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом возраста пациентов. Разработан и внедрен высокоэффективный комплекс лечения с применением мелаксена пожилых пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая ценность исследования

В результате исследования получено целостное представление о клинико-морфологических проявлениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов различных возрастных групп, что практически значимо в диагностическом подходе и тактике ведения пациентов. Установленные нарушения в диффузной нейроэндокринной системе при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки представляют собой знания фундаментального характера о ведущих механизмах язвообразования в гастродуоденальной области. На основании клинико-морфологического анализа эпителиоцитов желудка, исследования антитромбогенной активности сосудистой стенки, содержания эндотелина-1 и нитритов в крови и разработаны критерии оценки эффективности лечения и характера течения язвенной болезни, позволяющие выбрать наиболее рациональную тактику ведения пациента. Предлагаемый алгоритм лечения и диспансерного наблюдения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, позволяет обоснованно подходить к определению объема и продолжительности терапии. Впервые для практического использования предложены новые критерии высокого риска развития язвенной болезни на основе анализа экспрессии рецепторов андрогенов, эстрогенов и прогестерона в слизистой оболочке желудка. Выявлены характерные клинико-лабораторные особенности и ведущие патогенетические механизмы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин различных возрастных групп. Показано, что у пациентов зрелого, среднего и пожилого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, целесообразно проведение эрадикационной терапии первой линии в течение 14 дней, а у молодых пациентов с язвенной болезнью для достижения ремиссии язвенной болезни достаточно проведение 7-дневной схемы антихеликобактерной терапии. Обоснована эффективность применения мелаксена в комплексном лечении пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных пожилого возраста язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки имеет особенности клинико-эндоскопических проявлений и течения заболевания в зависимости от сроков его манифестации. Язвенная болезнь, впервые развившаяся в молодом или среднем возрасте, протекает более благоприятно и представляет собой естественную эволюцию заболевания. Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшая в возрасте старше 60 лет, характеризуется часто рецидивирующим течением и имеет более тяжелые эндоскопические проявления.

2. Локализация язвенного дефекта у пациентов молодого, зрелого и среднего возраста при язвенной болезни во многом определяется состоянием местных факторов регуляции: язва луковицы двенадцатиперстной кишки возникает на фоне гиперплазии эпителиальных клеток желудка, иммунопозитивных к синтазе оксида азота, эндотелину-1, мелатонину, глюкагону, мотилину и сосудисто-эндотелиальному фактора роста, а язва желудка – на фоне повышения численности клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, мелатонину, сосудисто-эндотелиальному фактора роста, и гипоплазии клеток, дающих положительную иммуногистохимическую реакцию с мотилином и глюкагоном.

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки возникает на фоне эндотелиальной дисфункции: угнетения антитромбогенной активности сосудистой стенки, повышения концентрации эндотелина-1 и снижения – нитритов крови, что усугубляется при хеликобактерной инфекции и существенно влияет на течение и прогноз заболевания.

4. У пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается наиболее выраженный дисбаланс между активностью факторов агрессии (увеличение числа клеток, продуцирующих синтазу оксида азота и эндотелин-1) и факторами цитопротекции слизистой оболочки гастродуоденальной области (снижение числа клеток, продуцирующих мелатонин, глюкагон и VEGF) и нарушение функциональных свойств эндотелия, что ассоциировано с часто рецидивирующем течением и тяжестью язвенно-деструктивного поражения гастродуоденальной области.

5. Степень тяжести язвенного процесса клинически и морфологически коррелирует с нарушением экспрессии рецепторов половых гормонов в слизистой оболочке желудка.

6. Применение мелаксена в комплексном лечении пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано, так как индуцирует ремиссию хронической дуоденальной язвы, что ассоциировано с уменьшением признаков хронического воспаления слизистой оболочки желудка, восстановлением функционального состояния эндотелия.

7. Морфометрический анализ эпителиальных клеток желудка продуцирующих синтазу оксида азота и мелатонин, оценка антитромбогенной активности сосудистой стенки, содержания эндотелина-1 и нитритов в крови являются информативными дополнительными методами обследования больных язвенной болезнью язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом. Динамическое изучение этих показателей позволяет осуществлять раннюю диагностику язв гастродуоденальной области, оценить эффективность проводимого лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического отделения клиники военно-полевой терапии Саратовского военно-медицинского института; отделения гастроэнтерологии Клинической больницы им. С.С. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского; гастроэнтерологического отделения Клинической больницы №5 г. Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей Саратовского военно-медицинского института; кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии лечебного факультета, госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 15-м, 17-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2010); III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008); VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007); X Международном конгрессе «Здоровье и образование - XXI век; инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009); 13-й, 14-й, 15-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2008, 2009); IV научной международной конференции «Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика)» (Хорватия, Пула,2007); V Общероссийской научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2009); 10-м, 12-м международных Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт- Петербург – Гастро-2008, -2010» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); заседании научно-методического совета Саратовского военно-медицинского института (июнь, 2010). По теме диссертации опубликовано 34 работы, из них - 10 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 323 страницах машинописного текста, иллюстрирована 85 таблицами и 34 рисунками. Список литературы содержит 487 источников, из них 241 отечественных и 246 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2005 по 2009 гг. Контингент обследованных составили 525 больных ЯБДК, из них: 140 –молодого, 160 – зрелого, 135 – среднего и 90 – пожилого и старческого возраста, и 235 больных ЯБЖ, из них: 27 – молодого, 50 – зрелого, 78 – среднего и 80 – пожилого и старческого возраста. Группы сравнения составили 30 пациентов (17 мужчин и 13 женщин) молодого и зрелого возраста (средний возраст 29,43±1,48 лет) с хроническим неатрофическим H.pylori-ассоциированным гастритом и 30 пациентов (16 мужчин и 14 женщин) старше 60 лет (средний возраст 66,48±0,73 лет) с хроническим атрофическим H.pylori-ассоциированным гастритом, контрольную группу - 20 практически здоровых лиц молодого и зрелого возраста.

В работе использована возрастная классификация, принятая европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963 г.), согласно которой все больные разделены на возрастные категории - молодого и (18-29 лет), зрелого (30-44 лет) среднего (45-59 лет), пожилого и старческого возраста (60-89 лет). Эта классификация соответствует Российскому определению «пожилого» возраста, поскольку пенсионный возраст в России начинается с 60 лет для мужчин.

Диагностика ЯБ базировалась на классических критериях [Василенко В.Х. и соавт., 1987; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001] и осуществлялась с учетом клинико-эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных. При эндоскопическом исследовании согласно классификации Ф.И. Комарова и А.В. Калинина (1992) в соответствии с размерами язвенных дефектов выделяли небольшие язвы (менее 0,5 см), средние (0,5–1,0 см), крупные (большие) (1,1–2,0 см в двенадцатиперстной кишке и 1,1- 2,9 см в желудке) и гигантские (более 2,0 см в двенадцатиперстной кишке и более 3,0 см в желудке).

Для определения степени активности гастритических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) использовались классификационные критерии, предложенные М. Stolte et al. (1989). Для определения характера инфильтративных изменений в СОЖ пользовались рекомендациями Л.И. Аруина и соавт. (1998). Для оценки атрофических изменений использовалась Сиднейская система (1994) с дополнениями M. Dixon et al. (1996).

Критериями включения пациентов в исследование были: верифицированный диагноз ЯБДК, ЯБЖ или хронического гастрита; информированное согласие пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.

Критериями исключения пациентов из исследования служили: наличие осложнений ЯБ (кровотечение, перфорация, пенетрация); наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, определяющих тяжесть состояния и прогноз для жизни и ограничивающих проведение диагностических исследований: сахарного диабета; генерализованного атеросклероза, хронической обструктивной болезни легких с дыхательной недостаточностью II-III степени, декомпенсированной недостаточности кровообращения, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения; опухоли любой локализации; осложненный аллергологический анамнез в отношении препаратов схемы терапии; прием нестериодных противовоспалительных препаратов и любых антисекреторных препаратов за 4 недели до начала исследования; отказ больного от обследования.

Наблюдение за больными и здоровыми проводили по единой программе, включавшей в себя общеклиническое обследование, внутрижелудочную pH-метрию, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), полипозиционное рентгеноло-гическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дуплексное сканирование брюшного отдела аорты (SSH-140А («TOSHIBA», Япония).

При характеристике клинической картины заболевания анализировали все симптомы – гастралгия, диспепсия (изжога, отрыжка, тяжесть в эпигастрии после еды) с использованием разработанной условной шкалы количественной оценки симптомов в баллах (0-3).

При проведении ЭГДС нами также использован качественный метод оценки типа хлоргидрии–индикаторная хромогастроскопия с 0,3%-ным водным раствором конго-рот. Для рН-метрии использовался автономный индикатор кислотности желудка АГМ-01 («Исток-Система», г. Фрязино). Исследование проводилось по унифицированной методике, описанной Е.Ю. Линаром (Рига, 1974).

Определение Н.pylori в желудке проводили гистобактериоскопическим методом (окраска по Романовскому-Гимзе) и методом полимеразно-цепной реакции, использовали тест-системы «АмплиСенс -Helicobacter pylori-520» (ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва).

Морфологические исследования выполнены в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии Северо-западного отделения РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук, профессора И.М. Кветного. Материал для гистологического исследования забирали прицельно при ЭГДС из антрального отдела желудка - на расстоянии 1-2 см от пилорического канала передней или задней стенки нижней трети тела желудка. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. При морфологическом исследовании желудка активность хронического воспаления, явления атрофии, метаплазии оценивали полуколичественно с использованием визуально-аналоговой шкалы [Dixon M. et al., 1996].

Иммуногистохимический метод использовали для идентификации эпителиоцитов антрального отдела желудка, продуцирующих мелатонин, эндотелин-1, синтазу оксида азота, мотилин, глюкагон и эпителиоцитов, иммунопозитивных к сосудисто-эндотелиальному фактору роста. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к эндотелину-1 (Sigma, St. Louis, USA ,титр 1:200), NO-синтазе (ICN, Costa Mesa, USA, титр 1:2000), мотилину (Sigma, St. Louis, USA, титр 1:250), к сосудисто-эндотелиальному фактору роста (VEGF, Clone VG1, Dako, Glostrup, Denmark, титр 1:250); поликлональных кроличьих антител к мелатонину (1:100, CIDtech Res. Comp.) и глюкагону (Dako, Glostrup, Denmark, титр 1:200), моноклональных мышиных антител к рецепторам эстрогеновых – ER (1:20, Dako, Дания), прогестероновых гормонов PR (1:50, Dako, Дания) и андрогеновых гормонов – AR (1:50, Dako, Дания).


загрузка...