Совершенствование хирургического метода лечения больных раком лёгкого (02.08.2010)

Автор: Черных Александр Владиславович

При локализации опухоли в нижней доле правого лёгкого, при центральном раке метастазы выявлены у 21 из 24 больных. При периферическом раке метастазы выявлены у 9 из 12 больных. «Прыжковые» метастазы наблюдались в 52,8% наблюдений.

Метастазирование немелкоклеточного рака верхней доли левого лёгкого. Оперировано 50 больных с верхнедолевой локализацией опухоли. Периферический рак наблюдался у 14 (28%), центральный у 36 (72%) пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Распределение больных по клинико-анатомической форме при локализации опухоли в верхней доле левого лёгкого

При центральном раке верхней доли левого лёгкого метастазы выявлены у 30 из 36 больных.

При периферическом раке метастазы выявлены у всех 14 пациентов.

В нашем исследовании, при локализации опухоли в верхней доле левого лёгкого “прыжкового” метастазирования не выявлено.

Метастазирование немелкоклеточного рака в нижней доле левого лёгкого. У 24 больных опухоль локализовалась в нижней доле левого лёгкого. Периферический рак наблюдался у 6 (25%) и центральный у 18 (75%) пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Распределение больных по клинико-анатомической форме при локализации опухоли в нижней доле левого лёгкого

При центральном раке нижней доли левого лёгкого метастазы выявлены у 12 больных из 18.

При периферическом раке метастазирование в корневые лимфоузлы наблюдалось у 3 пациентов. Метастазирование в верхнее, нижнее и переднее средостение не наблюдалось.

«Прыжковые» метастазы имели место в 16,7% наблюдений (у 4 пациентов из 24), при центральном раке.

При сравнении регионарного метастазирования рака лёгкого в зависимости от локализации первичной опухоли выявлены следующие закономерности:

- при локализации опухоли в нижней доле правого лёгкого достоверно чаще происходила «прыжковых» метастазов (52,8%) в сравнении с верхнедолевой локализацией справа (30%), верхнедолевой локализацией слева (0%) и нижнедолевой локализацией слева (16,7%), (р<0,05).

- при расположении опухоли в верхних долях с обеих сторон поражение лимфатических узлов нижнего средостения, в частности бифуркационной зоны не происходило, минуя лимфатические узлы верхнего средостения (р<0,05).

- закономерностей в этапности метастазирования опухолей нижних долей с обеих сторон выявлено не было. Бифуркационная зона не являлась пограничным уровнем в метастазировании, в верхнее средостение. (P>0,05).

Долгое время в литературе обсуждается вопрос о том, влияет ли систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция на улучшение отдалённых результатов после радикальных операций по поводу рака лёгкого. Нами проведена сравнительная оценка непосредственных результатов «типичных» и «расширенных» операций. Сравнение проводилось в группах пациентов с одинаковой распространённостью опухоли, соответствующей критериям Т, N и М. В группе “расширенных” операций больные I стадией составили 10 (7%), II – 60 (40%) и IIIА – 80 (53%), в группе “типичных” – 45 (30%), 43 (29%), и 62 (41%) соответственно.

При сравнении общей выживаемости, последняя достоверно была выше после операций с систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией р=0,03, log rank test), (рис. 5). Так, 3-х, 5- летняя общая кумулятивная выживаемость после “расширенных” операций составила 70% и 59%, после «типичных» – 30% и 9% соответственно. Медиана выживаемости равнялась 2100 дней (70 месяцев).

Рис. 5. Кривые общей выживаемости после “расширенных” и “типичных операций” (p=0,03)

????????и???????y

?????кого характеризуются не только продолжительностью их жизни, но и частотой и характером развития рецидива заболевания. Учитывая особенности выполненных операций, проведен анализ частоты метастазирования во внутригрудные и надключичные лимфатические узлы, а так же появление рецидива в области культи бронха.

После «типичных» операций рецидив в культе бронха выявлен в 7,3%, метастазы в лимфатические узлы средостения в 10,7% и в надключичные лимфоузлы в 2,7% наблюдений. После «расширенных» операций возврат болезни в культе бронха составил 1,3%, метастазы в лимфатические узлы средостения и надключичной области 2,6% и 0,9% соответственно. Данные представлены в табл. 7, и свидетельствуют о достоверном снижении локо-регионарных рецидивов в группе больных, у которых оперативное вмешательство сопровождалось систематической медиастинальной лимфодиссекцией (р<0,05).

На рис. 6, представлена частота рецидивов в зависимости от стадии рака лёгкого.

Рис. 6. Рецидивы расширенных и типичных операций в зависимости от стадии болезни

Таблица 7

Рецидивы после выполненных операций

Локо-регионарные рецидивы Объём операции

Типичные (n=150) Расширенные (n=150)

Рецидив в культе 11 (7,3%) 2 (1,3%)

МТС в внутригрудные л/у 16 (10,7%) 4 (2,6%)

МТС в надключичные л/у 4 (2,7%) 1 (0,9%)

При I стадии после «типичных» операций общее число локо-регионарных рецидивов составило 28,4%. Рецидив в культе бронха установлен у 4% (2 из 45), метастазы в надключичные лимфатические узлы у 2,2% (1 из 45) и метастазы в лимфатические узлы средостения 22,2% (10 из 45) больных. После «расширенных» операций общее число локо-регионарных рецидивов при I стадии составило 10%. Рецидивов в культе бронха не наблюдалось ни в одном случае, метастазов в надключичные лимфатические узлы не было и метастазы в лимфатические узлы средостения наблюдались у 10% (1 из 10) оперированных.

При II стадии общее число рецидивов после «типичных» операций в 3 раза превышало их число после расширенных (27,8% против 8,3% соответственно), p<0,05. После «типичных» и «расширенных» операций локо-регионарные рецидивы составили: рецидив в культе бронха – 9,3% (4 из 43) против полного отсутствия таковых (0 из 60), метастазы в лимфатические узлы средостения – 13,9% (6 из 43) против 6,6% (4 из 60) и метастазы в надключичные лимфатические узлы – 4,6% (2 из 43) против 1,7% (1 из 60).

При IIIА стадии после «типичных» операций локо-регионарные рецидивы наблюдались в 3 раза чаще, чем после «расширенных» (24,2% против 7,5% соответственно), P<0,05. После «типичных» операций рецидив в культе бронха наблюдался у 8,1% (5 из 62), метастазы в надключичные лимфатические узлы у 4,8% (3 из 62) и метастазы в лимфатические узлы средостения у 11,3% (7 из 62) пациентов. После «расширенных» операций рецидив в культе бронха наблюдался у 1,2% (1 из 80), метастазы в лимфатические узлы средостения 3,7% (3 из 80) и метастазы в надключичные лимфатические узлы у 2,5% (2 из 80) больных.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о достоверном снижении всех типов локо-регионарных рецидивов (рецидив в культе бронха, метастазы в лимфатические узлы средостения и надключичной зоны) в группе больных, оперативное вмешательство у которых сопровождалось выполнением систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией (р<0,05).

Длительное время в литературе обсуждается вопрос о влиянии объёма операции на отдалённые результаты хирургического лечения рака НМРЛ. За период с 1995 по 2008 годы число больных I стадией НМРЛ оперированных в объёме “расширенных” и “типичных” операций составило 10 и 45 соответственно.

При проведённом анализе результатов лечения вышеуказанных групп нами получены следующие данные: 1, 3 и 5 – летняя выживаемость после «расширенных» операций составила 99%, 80,4% и 80,4% против 90,1, 28,9% и 19% после «типичных» соответственно (табл. 8, рис. 7).

Рис. 7. Кумулятивная выживаемость в зависимости от объёма операции при I стадии НМРЛ

Таблица 8

Результаты хирургического лечения НМРЛ I стадии в зависимости от объёма оперативного вмешательства

Объём операции Кумулятивная выживаемость Медиана выживаемости


загрузка...