Совершенствование хирургического метода лечения больных раком лёгкого (02.08.2010)

Автор: Черных Александр Владиславович

4(2,6%)

1(0,7%)

3(2,0%)

Всего 12(8,0%) 8(5,3%)

Именно поэтому наибольшее число осложнений возникает после пневмонэктомий - 24,7%. Достаточно часто (6,3%) развивается недостаточность швов бронха, пневмония единственного лёгкого (2,1%), лёгочно-сердечная недостаточность (4,3%). Лоб и билобэктомии сопровождаются меньшим числом осложнений (15,8%) и в структуре их значительное место заняло нагноение послеоперационной раны (8,8%), нарушение сердечного ритма (1,8%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (1,8%) и лёгочно-сердечная недостаточность (1,8%).

При анализе частоты осложнений после «расширенных» и «типичных» операций, выявлено, что после пневмонэктомий выполненных в «типичном» объёме она в 1,4 раза выше (33,9%), чем при «расширенных» операциях (24,7%). В целом различия недостоверны, p>0,05. Нужно отметить, что «хирургические» осложнения в сравниваемых группах были сопоставимы (после «типичных» – 16,9%, после «расширенных» – 15,1%, p>0,05), тогда как «нехирургические» осложнения после «типичных» операция (17,0%) наблюдались более чем в 1,5 раза чаще, чем после расширенных (9,4%), (p<0,05). Данный факт, прежде всего, связан с тем, что типичные операции выполнялись в нашей клинике в период с 1995 до 2000 годов, тогда, как, начиная с 2001 года, систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция является стандартным объёмом при операциях на лёгком по поводу рака. Естественно, совершенствование предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, анестезиологического обеспечения, интенсивной терапии и хирургической техники способствовали значительному снижению частоты осложнений в данной группе больных, несмотря на расширение объёмов вмешательства.

Отражение общего возросшего уровня хирургии рака лёгких является послеоперационная летальность.

Наши данные показывают, что после «расширенных»” операций общая послеоперационная летальность составила 6,7% (после пневмонэктомий – 7,5%, после лоб(билоб)эктомий – 5,3%), после «типичных» операций – 7,3% (после пневмонэктомий – 9,2%, после лоб(билоб)эктомий – 6,2%). Данные представлены на рис. 18.

Рис. 18. Летальность в зависимости от объёма и типа операции

Послеоперационная летальность изучалась на основании 3 месячного срока прошедшего с момента оперативного вмешательства.

Динамика послеоперационной летальности представлена на графике (рис. 19). Кривую летальности с тенденцией на снижение, особенно в последние годы, можно прокомментировать отработкой методики оперативного вмешательства и повышением технического мастерства хирургов, а также возросшим опытом и квалификацией анестезиологов и реаниматологов. Оценивая частоту послеоперационных осложнений и летальность, следует отметить, что расширенные операции не влияют на их увеличение, даже напротив, наблюдается уменьшение этих показателей.

Рис. 19. Динамика послеоперационной летальности

Общая кумулятивная выживаемость больных после резекций лёгких, с учётом всех стадий опухоли представлены на графике (рис. 20).

Результаты труда коллектива клиники за последние 6 лет нам представляются приемлемыми. Общая 5-летняя выживаемость равная 30%, при послеоперационной летальности 6,7%, свидетельствует о высоком качестве хирургической, а так же анестезиологической и реаниматологической помощи в клинике. Представленная выживаемость нескоррегированная, с учётом послеоперационной летальности. До настоящего времени прослежены 254 (85,0% от 300) пациента.

Рис. 20. Общая выживаемость больных после резекции

лёгких (2001 – 2008 гг.)

При оценке непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения исследовалась кумулятивная выживаемость по методу Kaplan-Meier с использованием компьютерной программы Statistic 6.0. Для оценки достоверности различий в сравниваемых группах использовались «log rank test». При оценке достоверности различий в малых выборках использовался критерий Фишера.

1. «Типичной операцией» (стандартной) при раке лёгкого в настоящее время считается пневмонэктомия, или лоб- билобэктомия с удалением лимфатических узлов корня лёгкого и средостения (медиастинальная лимфодиссекция со стороны поражения). В понятие «расширенная операция» мы вкладываем удаление или резекцию лёгкого с удалением клетчатки и лимфатических узлов средостения – включающим паратрахеальные, параэзофагеальные и передние медиастинальные с обеих сторон. Эти операции позволяют повысить радикализм и адекватно оценить внутригрудную распространённость опухоли и достоверно улучшают результаты хирургического лечения больных раком лёгкого (р<0,05, log rank test).

2. Основным клиническим прогностическим фактором при раке лёгкого является метастазирование в регионарные лимфатические узлы (N). При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах 5-летняя выживаемость в сравнении с метастатическим их поражением (N1) выше в 1,2 раза и (N2) в 2 раза (р<0,05). При N0 она составила 80,4%, при N1 – 70% и при N2 – 42,1%.

3. Разработанный оригинальный метод адекватной «расширенной» лимфодиссекции (прежде всего систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекции) позволяет достичь желаемой точности диагностики рака лёгкого и является методом не только уточняющей диагностики, но и решает задачи таргентной терапии.

4. Частота осложнений и послеоперационная летальность при хирургическом лечении рака лёгкого сохраняются достаточно высокими. Систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция не влияет на увеличение летальности (6,7% против 7,3%) и частоту послеоперационных осложнений у пациентов по сравнению с “типичной” операцией (21,3% и 30,5% соответственно, р>0,05), что создают условия для расширения границ хирургического вмешательства на путях лимфооттока и внедрения в практику этого объёма операций у больных раком лёгкого.

5. Переднебоковая торакотомия, как справа, так и слева, обеспечивает полноценный доступ к корню лёгкого, ко всем регионарным зонам метастазирования, органам средостения и является оптимальным хирургическим доступом при раке лёгкого.

6. Стандартизованный протокол морфологического исследования помогает клиницисту более точно стадировать опухолевый процесс и планировать дальнейшую лечебную тактику.

7. Мелкоклеточный рак лёгкого характеризуется морфологической неоднородностью, определяющей клиническое течение, частоту и характер метастазирования во внутригрудные лимфатические узлы и отдалённые органы, но и при этой гистологической структуре рака лёгкого имеются локорегионарные стадии заболевания (I и II), при которых правомерно хирургическое лечение с обязательной последующей химиотерапией.

СПИСОК ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Новые подходы к лечению больных с осложнениями после пневмонэк-

томий // XV Нац. конгр. по болезням органов дыхания: сб. тез. - М., 2005. – С. 67. – (Совм. с: Ю.А. Пархисенко, В.В. Булынин, Е.И. Боровских).

Пат. 2283040 RU, МПК8 А61В 17/00. Способ лечения перфорации пи-

щевода после пульмонэктомии слева / Ю.А. Пархисенко [и др.]; Воронежская мед. акад. - № 2005107965; заявл. 21.03.05; опубл.10.09.06,Бюл.25.- 1с.

Пат. 2295302 RU, МПК8 А61В 17/00. Способ дренирования плевральной

полости после пульмонэктомии / В.В. Булынин, А.В. Черных, И.А. Больдинов; Воронежская мед. акад. - № 2006104073; заявл. 10.02.06; опубл. 20.03.07, Бюл.8.- 3с.

Пат. 2295303 RU, МПК8 А61В 17/00. Способ пластики перикарда после

обширной резекции / Ю.А. Пархисенко, В.В. Булынин, А.В. Черных; Воронежская мед. акад. - № 2006104074; заявл. 10.02.06; опубл. 20.03.07, Бюл.8.- 3с.

Пат. 2295333 RU, МПК8 А61Р 11/00. Способ химического плевродеза

при лечении пневмоторакса / В.В. Булынин [и др.]; Воронежская мед. акад. - № 2006104072; заявл. 10.02.06; опубл. 20.03.07, Бюл. 8.- 3с.

Непосредственные результаты хирургического лечения немелкоклеточ

ным раком лёгкого // Науч. – мед. вестн. Центрального Черноземья. - 2007. - №30 (Спец. вып.). - С. 50-53.- (Содерж. спец. вып.: Актуальные вопросы современной хирургии: материалы юбил. науч. - практ. конф., посвящ. 90-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (11-12 окт.)).

Оптимизация хирургического лечения немелкоклеточного рака лёгкого

// Науч. – мед. вестн. Центрального Черноземья.- 2007.- №30 (Спец. вып.).- С.29-37. - (Содерж. спец. вып.: Актуальные вопросы современной хирургии: материалы юбил. науч. - практ. конф., посвящ. 90-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко(11-12 окт.)).- (Совм. с: Ю.А. Пархисенко, В.В. Булынин).

Возможные осложнения систематической медиастинальной билате


загрузка...