Медицинская реабилитация больных с постмастэктомическим синдромом (02.04.2012)

Автор: Стражев Сергей Васильевич

Прогрессирующий характер развития отека верхней конечности на стороне радикальной операции подтверждается соответствующей динамикой разницы в объеме «больной» конечности по сравненмию со здоровой. Так через 1, 3, 6 и 12 месяцев после мастэктомии эта разница составила соответственно 97±2,9; 189±6,2; 390±9,3 и 416±10,8 мл. Для этих же периодов наблюдения у пациенток отмечалось увеличение окружности предплечья на стороне радикальной операции в среднем на 0,8; 2,0, 2,7 и 3,3 см и плеча – соответственно на 1,3; 2,7; 2,8 и 3,8 см. Обращает на себя внимание факт более резкого увеличения лимфостаза начиная с 3-го месяца после мастэктомии.

Наличие лимфедемы существенно ограничивало объем движений в плечевом суставе у пациенток после мастэктомии. Так соответствующие показатели сгибания, разгибания и отведения были меньше контрольных значений (на «здоровой» верхней конечности) в среднем в 1,5-2,5 раза. При этом явления тугоподвижности постепенно нарастали в течение 12 месяцев послеоперационного периода, что доказывается достоверными значениями корреляционного отношения. Так увеличение времени послеоперационного периода коррелирует с прогрессирующим уменьшением углов сгибания (?2=0,42; p<0,05), разгибания (?2=0,49; p<0,01), и отведения (?2=0,40; p<0,05).

Дополнительным доказательством нарушений функций верхней конечности на стороне радикальной операции является снижение силы кисти, которое оценивалось динамометрическим методом. Установлено, что практически во все периоды наблюдения у пациенток этот показатель существенно (в 2-2,5 раза) был ниже соответствующих значений для силы кисти на «здоровой» стороне.

По данным электронейромиографии двигательные нарушения на стороне радикальной операции имелись в 100% случаев, с избирательным поражением различных нервов верхней конечности. Наиболее часто в патологический процесс вовлекались мышечно-кожный, лучевой и подкрыльцовый нервы; несколько реже выявлялись нарушения функции надлопаточного нерва, срединного и локтевого.

Анализ средних значений нейрофизиологических показателей двигательной иннервации верхних конечностей выявил снижение скорости распространения возбуждения по срединному нерву, локтевому и лучевому нервам; снижение амплитуды максимального мышечного ответа при исследовании локтевого, лучевого, подкрыльцового, надлопаточного нервов; некоторое (недостоверное) увеличение терминальной латентности и латентности М-ответов при исследовании срединного, подкрыльцового, надлопаточного нервов. Существенной временной динамики нарушений двигательной иннервации верхних конечностей выявлено не было.

Известно, что при повышении вязкости крови ее кислородтранспортная функция снижается, что может быть дополнительным фактором, усугубляющим течение патологического процесса. Поэтому мы проанализировали динамику некоторых показателей в этой системе в процессе развития постмастэктомического синдрома у женщин после радикальной операции по поводу рака молочной железы. Установлено, что вязкость крови повышается незначительно (на 5-7% от нормальных значений) и хотя в течение 12 месяцев наблюдения нами отмечался некоторый положительный тренд вязкости крови в «больной» верхней конечности, аналогичные изменения выявлялись и в крови, взятой из «здоровой» верхней конечности.

Показатели гемостаза у оперированных больных существенно отличались от соответствующих показателей здоровых женщин, более того, отмечались некоторые тенденции, связанные с длительностью послеоперационного периода. Так, только показатели растворимого фибриногена, которые были выше нормальных значений практически в 2 раза, и уровень тромбоцитов (выше на 17%) варьировали без заметного временного тренда, тогда как постепенное уменьшение концентрации фибриногена (в среднем на 8% за 12 месяцев), плавное увеличение протромбинового времени за тот же период на 13% отчетливо доказывается соответствующими значениями корреляционного отношения (для фибриногена ?2=0,44; p<0,05 и для протромбинового времени ?2=0,41; p<0,05).

В этих условиях вполне естественным является наличие ярко выраженного болевого синдрома, динамика которого носила нарастающий характер, более выраженная в первые 6 месяцев послеоперационного периода (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика болевого синдрома (по шкале ВАШ) у пациенток с постмастэктомическим синдромом в различные сроки после операции.

На этом фоне отмечалась несколько иная динамика уровня депрессии, которая снижалась в первый месяц после операции в среднем на 25%, но затем не только возвращалась к исходным (повышенным) значениям, но даже несколько увеличивалась (на 5-7%).

Клиническое обследование неврологического профиля было проведено у всех 448 пациентов. При анализе результатов учитывались неврологические симптомы и синдромы, отмечавшиеся у пациентов. Головные боли, отмечавшиеся после мастэктомии у 82,2% пациентов, носили тянущий характер. Пациенты указывали на преимущественную локализацию болей в затылочной области головы, усиление головной боли в ночные и утренние часы. У 184 пациентов (32,1% от всех обследованных больных) присутствовали жалобы на наличие боли в верхней конечности на стороне проведенного радикального лечения.

Второе и третье место по частоте наблюдаемых клинических проявлений поражения периферической нервной системы заняли нарушения чувствительной иннервации верхней конечности, реализованные в виде поверхностной и глубокой гипестезии на стороне проведенного радикального лечения (27,1% от всех обследованных больных), а также признаки поражения периферического мотонейрона (22,9% от всех обследованных).

Из 448 пациенток, принявших участие в настоящем исследовании, 122 человек (27,2%) при сборе жалоб указывали на наличие депрессии

Кроме того, нами изучалась скорость прохождения импульса по локтевому нерву на правой и левой верхних конечностей в зависимости от степени выраженности отека на пораженной конечности. Установлено, что скорость прохождения импульса по локтевому нерву пораженной конечности с отеком 0–2 степени выраженности снижается по мере нарастания интенсивности отека. У больных с 3-й степенью отека скорость прохождения импульса возрастает на 36,7%, что может быть связано с компенсаторными реакциями организма.

Результаты наших комплексных исследований свидетельствуют о значительных нарушениях в деятельности различных функциональных систем у пациенток, перенесших радикальную операцию по поводу рака молочной железы. Это – отек мягких тканей на стороне операции, ограничение амплитуды активных и пассивных движений конечности в плечевом суставе, снижение мышечной силы, нарушение деятельности сосудистой системы, гемостаза, нарушение функций плечевого нервного сплетения и т.д. Все эти факторы приводят к снижению трудоспособности больных, большинство из которых сталкивается с целым рядом медицинских, социальных проблем, что отрицательно влияет на качество их жизни.

Исследование показателей, характеризующих качество жизни, свидетельствует о том, что в процессе развития постмастэктомического синдрома их снижение достигало 25-35%, но носило не линейный характер – минимальные значения, как правило, отмечались в первый месяц после мастэктомии и через 12 месяцев после операции.

Подводя некоторый итог этой части наших исследований, можно заключить, что постмастэктомический синдром развивается после радикальной операции агрессивно и сопровождается динамическими изменениями в различных функциональных системах, при этом некоторые из этих изменений отражают в той или иной степени патологические процессы, тогда как другие – являются следствием развития приспособительных реакций.

Корреляционный анализ показал различную степень зависимости между степенью развития лимфостаза (как основного клинического проявления постмастэктомического синдрома) и другими параметрами, что позволяет в дальнейшем более обоснованно подходить к выбору терапевтических комплексов, имеющих различные точки приложения своего лечебного потенциала (табл. 1).

Таблица 1

Взаимозависимость основных проявлений постмастэктомического синдрома

Основной клинический параметр ПМС Корреляционное отношение ?2 Функциональные системы

Л И М Ф О С Т А З 0,76 (p<0,005) Тугоподвижность суставов

0,69 (p<0,005) Сила кисти

0,64 (p<0,05) Боль

0,53 (p<0,01) Качество жизни

0,47 (p<0,01) Параметры гемостаза

0,40 (p<0,05) Нарушение функций нервов верхней конечности

0,34 (p<0,05) Линейная скорость кровотока в магистральных сосудах верхней конечности

0,30 (p<0,05) Скорость кровотока по позвоночной артерии

0,22 (p>0,05) Реология крови

0,18 (p>0,05) Депрессия

0,15 (p>0,05) Изменение общего анализа крови

В следующей серии наших исследований была проанализирована эффективность стандартного лечебного комплекса, который традиционно применяется в системе онкологических диспансеров и включает в себя, в основном, медикаментозную терапию (по показаниям) и массаж. В состав этой группы входили 63 пациентки, который были выделены из общей массы больных с использованием принципов рандомизации.

Установлено, что клиническая эффективность лечения была на удовлетворительном уровне, при этом у каждой 6-й пациентки результат лечения фиксировался как «хороший», хотя у более половины больных существенной положительной динамики их состояния мы не отмечали (рис. 3).

Рисунок 3. Клиническая эффективность стандартной терапии постмастэктомического синдрома.

Стандартная терапия способствовала существенному замедлению развития лимфостаза, хотя справедливости ради укажем, что в отдаленные периоды наблюдения (через 6 и 12 месяцев после окончания лечения) объем конечности на стороне радикальной операции продолжал увеличиваться (табл. 2). Достаточно неплохими оказались результаты лечения у пациенток, получавших стандартный лечебный комплекс, в плане уменьшения тугоподвижности в суставах верхней конечности на стороне радикальной операции. В особой степени это отмечалась сразу после окончания лечения, когда углы отклонения «больной» конечности в различных плоскостях были выше, чем у пациенток 1-й контрольной группы, не получавших никакого лечения. Отметим также, что увеличение углов отклонения сразу после лечения по всем параметрам: сгибание, разгибание, отведение, сохраняется в течение еще 6 месяцев, однако к концу года наблюдения эти параметры возвращаются к исходным значениям (до лечения).

Аналогичные тенденции были выявлены нами и по изменению такого важного параметра как сила кисти. Сразу после лечения сила кисти верхней конечности на стороне радикальной операции стала достоверно больше в среднем на 61,5%, а через полгода после лечения – на 38,5%, однако, как и многие другие показатели, через 12 месяцев после лечения с использованием стандартной методики сила кисти упала и достигла значений, отмеченных нами до лечения.

Таблица 2

Динамика различных параметров у пациенток с постмастэктомическим синдромом

после применения стандартного лечебного комплекса


загрузка...