Современные возможности комбинированного лечения местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого и коррекция послеоперационных осложнений (02.03.2009)

Автор: Миллер Cергей Викторович

После проведенного системного лечения частичная регрессия (ЧР) опухоли у пациентов, пролеченных по схеме гемцитабин/цисплатин, выявлена в 48,9±7,1% случаев, у 6,1±3,4% больных наблюдалась полная регрессия (ПР), а общая эффективность (ПР+ЧР) химиотерапии составила 56,1±7,0% (рис. 1).

Общая эффективность у больных, пролеченных по схеме паклитаксел/карбоплатин, составила 38,5±6,7% (ПР – 3,8±2,6%, ЧР – 34,6±6,5%), что статистически значимо меньше (р=0,03) по сравнению с показателем общей эффективности в группе, где использовалась схема гемцитабин/цисплатин. У пациентов, пролеченных по схеме доцетаксел/цисплатин, общая эффективность наблюдалась в 45,3±6,8% случаев (ПР – 5,6±3,1%, ЧР – 39,6±6,7%) и статистически значимо не отличалась от группы с гемцитабин/цисплатин (р=0,14). Также не получено статистически значимых различий у больных, пролеченных с использованием таксанов, т.е. между II и III групп (р=0,24). В литературе существует значительная вариабельность данных, касающихся ПР; так, полная патоморфологическая регрессия варьирует от 5–15% с общей эффективностью до 56% [De Marinis F., Gebbia V., 2005; Rusch V.W., Giroux D.J., 2007], что в целом согласуется с данными, полученными в нашем исследовании.

Стабилизация опухоли при использовании схемы гемцитабин/цисплатин наблюдалась в 28,6±6,4% случаях, схемы паклитаксел/карбоплатин – в 32,7±6,4% и доцетаксел/цисплатин – в 34,1±6,5%. В исследуемых группах по данному показателю достоверных различий не получено (р>0,05). Прогрессирование отмечено у больных I группы в 16,3±5,2% случаев, у больных II группы – в 28,7±6,2% случаев и у пациентов III группы – в 20,8±5,4% случаев, при этом статистически значимых различий у больных исследуемых групп по данному показателю не выявлено (р>0,05).

Рис. 1. Структура объективных эффектов при проведении неоадъювантной химиотерапии

Гистологический тип опухоли у больных с прогрессированием опухолевого процесса в 27 случаях был представлен аденокарциномой, в 5 случаях – низкодифференцированным плоскоклеточным раком, и у 2 пациентов был выявлен крупноклеточный рак. При стабилизации опухолевого процесса гистологически у 15 больных диагностирована аденокарцинома, у 3 – крупноклеточный рак и в 31 случае – плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. У всех пациентов с ПР до лечения был диагностирован плоскоклеточный гистологический тип опухоли, в 5 случаях высокой и в 3 – средней степени дифференцировки. У больных с ЧР опухоли в подавляющем большинстве случаев диагностирован плоскоклеточный рак легкого, чаще средней и высокой степени дифференцировки.

Из непосредственных побочных реакций в 57,9% случаев отмечалась тошнота/рвота в группе гемцитабин/цисплатин, в 53,1% случаев – при использовании доцетаксел/цисплатин и в группе паклитаксел/карбоплатин – в 13,8%. При лечении по схеме паклитаксел/карбоплатин чаще наблюдался симптом миалгии/артралгии – в 54,4% случаев. У больных, пролеченных по схеме гемцитабин/цисплатин, преобладала гематологическая токсичность (нейтропения, тромбоцитопения) по сравнению с пациентами, лечение которым проводилось с использованием таксанов. Это же отмечается и в исследовании EORTC [Detterbeck F.C. et al., 2005]. Так, тромбоцитопения III–IV степени после индукционной химиотерапии (гемцитабин/цисплатин) выявлена в 30 и 10% случаев соответственно, по результатам М.И. Давыдова и др. (2008) тромбоцитопения III степени встречалась в 6,0% случаев и у 2,0% больных – IV степени.

В нашем исследовании у больных I группы тромбоцитопения выявлена в 51,7% случаев, в большинстве из них I–II степени выраженности и в 11,2±2,7% случаев наблюдалась тромбоцитопения III степени. Данное осложнений развивалось в основном после 3 циклов химиотерапии, что потребовало медикаментозной коррекции нейпогеном или граноцитом. У больных при использовании схем химиотерапии с включением таксанов статистически значимо (р=0,003) чаще по сравнению с пациентами I группы встречалась лейкопения различной степени выраженности, в среднем по двум группам это осложнение наблюдалось в 39,1±3,9% случаев.

Аллергические реакции преобладали у больных I группы (гемцитабин/цисплатин) – 42,1% случаев. В группе с применением таксанов аллергические проявления встречались реже (в 4,1% случаев – в группе паклитаксел/карбоплатин и в 5,4% – в группе доцетаксел/цисплатин).

Нефротоксичность чаще регистрировалась при использовании цисплатина. Так, в группе гемцитабин/цисплатин нефротоксичность наблюдалась в 23,1% случаев, а в группе доцетаксел/цисплатин – в 26,1% случаев, что скорее всего обусловлено использованием цисплатина, нефротоксичность которого выше, чем у карбоплатина.

Таким образом, при проведении химиотерапии по схемам гемцитабин/цисплатин, паклитаксел/карбоплатин и доцетаксел/цисплатин выявлены приемлемый профиль токсичности, удовлетворительная переносимость и безопасность данных комбинаций. Развившиеся осложнения носили кратковременный, нестойкий характер и достаточно хорошо купировались назначением симптоматической терапии, что согласуется с данными литературы [Бычков М.Б., 2000; Переводчикова Н.И., 2000; Моисеенко В.М., 2006; Горбунова В.А., Маренич А.Ф., 2007; Berghmans T., Paesmans M., 2001; Betticher D.C., Scmitz S.H., 2003].

С учетом высокой травматичности выполняемых при раке легкого операций любое дополнительное воздействие накладывает серьезный отпечаток на течение послеоперационного периода [Бойко А.В., Черниченко А.В., 2000; Голдобенко Г.В., 2002]. При проведении комбинированного лечения с использованием ИОЛТ операционная травма дополняется мощным однократным лучевым воздействием [Calvo F.A., Hoekstra H.G., 2000; Чойнзонов Е.Л., Мусабаева Л.И., 2006]. Так, доза 15 Гр соответствует по изоэффекту 46 Гр стандартного курса дистанционной лучевой терапии [Лисин В. А., 1997].

При изучении экссудации жидкости из плевральной полости у больных после резекции легкого с неоадъювантной химиотерапией и ИОЛТ выявлено, что, в отличие от пациентов контрольной группы, экссудативные явления длятся на одни сутки дольше, составляя, как правило, 4 сут. После пульмонэктомии темп заполнения плевральной полости был практически одинаков во всех группах. При изучении клеточного состава жидкости, отделяемой из плевральной полости, было отмечено, что плевральный экссудат у всех больных с предоперационной химиотерапией в сравнении с контрольной группой более продолжительное время имел геморрагический характер. Количество эритроцитов поддавалось счету лишь к концу 2-й нед с момента оперативного вмешательства и снижалось до обычных показателей по истечении 3–4 нед. Количество лейкоцитов в плевральной жидкости у больных всех групп к 3–5-м сут поддавалось счету, и в дальнейшем обнаруживались лишь единичные лейкоциты.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 39 (19,1±2,7%) больных основных и контрольной групп. На характер и степень выраженности послеоперационных осложнений оказывали влияние возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, объем выполненного хирургического вмешательства, что отмечают и ряд авторов [Колесников И.С., Лыткин М.И., 1988; Левченко Е.В., 2005; Alexiou C., Beggs D., 2001]. Мы не выявили статистически значимых различий в количестве послеоперационных осложнений у больных в группах с предоперационной химиотерапией относительно группы контроля. В последние годы в хирургии рака легкого все чаще выполняют резекции органа с пластикой бронха и/или сосуда, расширяются показания и для выполнения комбинированных операций [Трахтенберг А.X., Чиссов В.И., 2000; Patel V., Shrager J.B., 2005]. В нашем исследовании осложнения чаще встречались у больных после комбинированных и реконструктивно-пластических операций. Так, из 39 выполненных комбинированных хирургических вмешательств осложнения развились в 18 (46,2±3,5%) случаях, а из 27 реконструктивно-пластических операций – в 5 (18,5±2,7%). При выполнении стандартных лоб-, билобэктомий 65 пациентам осложнения встретились у 4 (6,2±1,6%) больных и у 74 пациентов после пневмонэктомий – в 12 (16,2±2,6%) случаях.

В раннем послеоперационном периоде у больных исследуемых групп преобладали геморрагические осложнения, такие как свернувшийся гемоторакс, внутриплевральное кровотечение, а также острый тромбоз верхней полой вены и легочной артерии. В общей сложности данные осложнения наблюдались у 11 (5,4±1,6%) больных. С учетом развивающихся кровотечений и тромбозов вопрос об использовании лечебных либо профилактических доз антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде остается актуальным. В доступной нам литературе по этому вопросу нет единой точки зрения [Акопов А.Л., 2001; Аллахвердиев А.К., 2003; Бисенков Л.Н., Саламатов А.В., 2004; Волков С.М., 2005]. По нашему мнению, при выполнении органосохранных и комбинированных операций рациональной тактикой может считаться использование дезагрегантов в раннем послеоперационном периоде (с первых суток) и низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин) однократно накануне операции с последующим их введением в профилактической дозе, начиная со вторых суток послеоперационного периода.

Следующим по значимости осложнением у больных исследуемых групп была пневмония, развившаяся в 7 (3,4±1,2%) случаях. Частота возникновения таких грозных гнойно-септических осложнений, как эмпиема плевры, бронхиальный свищ, в сравниваемых группах существенно не отличалась. Полученные результаты соответствуют литературным данным о частоте послеоперационных осложнений в ведущих пульмонологических клиниках страны и за рубежом и находятся в пределах среднестатистического показателя [Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., 2003; Лактионов К.К., 2004; Mineo T.C., Ambrogi V., 2001; Spaggiari L. et al., 2005]. Такие описанные в литературе осложнения при использовании ИОЛТ, как острый медиастинит, пульмонит, перикардит, эрозивно-язвенный эзофагит [Черниченко А.В., Бойко А.В., 2005; Abe M., Takahashi M., 1984], в нашей работе не встречались.

В 5 (4,7±2,9%) случаях у больных в группах с предоперационной химиотерапией, где использовались таксаны, в послеоперационном периоде мы наблюдали явления острой надпочечниковой недостаточности. Из литературы [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2008] известно, что данное осложнение, как правило, развивается у пациентов со скрытой хронической надпочечниковой недостаточностью. С целью медикаментозной компенсации больным назначался синтетический глюкокортикоидный препарат – кортинефф по 1 мг в сутки в течение 3–6 мес с положительным эффектом. Таким образом, применение супрессивных доз глюкокортикоидов с целью премедикации химиотерапии таксанами требует настороженности на этапе отмены в связи с риском развития острой надпочечниковой недостаточности.

Непосредственно после оперативного вмешательства умерло 7 (3,4(1,2%) пациентов, что согласуется с данными других исследований, в которых послеоперационная летальность составляла 2–7,3% [Перельман М.И., 2005; Takeda S. et al., 2006]. В двух случаях в группах с предоперационной химиотерапией причиной смерти стала тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии. У двух пациентов (один больной с предоперационной химиотерапией и один в группе контроля) после выполненных комбинированных хирургических вмешательств причиной смертельного исхода явился острый инфаркт миокарда. Один пациент (группа контроля) после выполненной ему верхней лобэктомии слева с циркулярной резекцией главного бронха умер от массивного бронхиального кровотечения в результате несостоятельности межбронхиального анастомоза и аррозии стенки легочной артерии. И еще в двух случаях (один больной в группе с предоперационной химиотерапией, другой – из группы контроля) смертельный исход наступил в результате прогрессирующей дыхательной недостаточности. Статистически значимых различий в уровне послеоперационной летальности у больных в группах с предоперационной химиотерапией относительно группы контроля не отмечено. По данным литературы, показатели послеоперационной летальности при комбинированном лечении существенно не отличаются от таковых при одном оперативном лечении [Бисенков Л.Н., 2004; Licker M. et al., 2002].

Лекарственный патоморфоз изучен у 110 пациентов. Полная патоморфологическая регрессия первичной опухоли с IV степенью патоморфоза достигнута только у 8 (7,3±2,4%) больных, III степень зафиксирована у 38 (34,8±4,5%). У 47 (43,1±4,7%) больных диагностирован патоморфоз II степени и у 18 (16,5±3,5%) – I степени. В целом при использовании предоперационной химиотерапии эффективность проведенного лечения по критерию «лечебный патоморфоз III–IV степени» составила 42,3±4,7% (у 46 больных).

Лекарственный патоморфоз III и IV степени наблюдался у больных с центральным, преимущественно эндобронхиальным типом роста опухоли, и у подавляющего числа больных гистологический тип опухоли был представлен клетками плоскоклеточного рака высокой и средней степени дифференцировки. Гистологически при II степени в 38 (34,5±4,9%) случаях выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки, у 6 (5,4±2,1%) больных – аденокарцинома и у 3 (2,7±1,5%) – крупноклеточный рак. У 12 (10,9±3,4%) больных при I степени диагностирована аденокарцинома и у 5 (4,5±2,5%) – плоскоклеточный рак.

При сопоставлении результатов исследования лекарственного патоморфоза с анализом структуры объективных ответов опухоли на химиотерапию было выявлено, что во всех случаях лекарственному патоморфозу IV степени соответствовала полная регрессия опухоли по данным спиральной компьютерной томографии. У всех больных с III степенью лекарственного патоморфоза выявлялась частичная регрессия опухоли. В большинстве случаев при патоморфозе II степени отмечалась стабилизация опухолевого процесса (34 пациента), у остальных 13 больных со II степенью и у 17 с I степенью патоморфоза диагностировано прогрессирование опухолевого процесса. Проведенный анализ говорит о том, что непосредственная эффективность химиотерапии напрямую коррелирует с повреждением опухолевой ткани и зависит от гистотипа опухоли.

Медикаментозная профилактика послеоперационных осложнений заключалась в использовании за 1 ч до операции токоферола ацетата внутримышечно в дозе 300 мг и мексидола внутривенно в дозе 200 мг. При выполнении основного этапа хирургического вмешательства, за 45–50 мин до проведения сеанса ИОЛТ, внутривенно вводили мексидол в дозе 400 мг и апротинин в дозе 100 000 ЕД. После завершения операции продолжалось внутримышечное введение токоферола ацетата в дозе 300 мг через 8 ч и мексидола в дозе 200 мг внутривенно через 6 ч в течение 3–5 сут послеоперационного периода. Эффективность способа оценена у 25 больных I группы (предоперационная химиотерапия гемцитабин/цисплатин, радикальная операция с ИОЛТ 15 Гр), которым применялась данная терапия, контроль составили 24 пациента этой же группы, у которых данная терапия не проводилась.

Проявления эндогенной интоксикации выражались увеличением значений лейкоцитарного индекса интоксикации (рис. 2) у больных без медикаментозной профилактической терапии. Пациенты, которым провели медикаментозную профилактическую терапию (МПТ), демонстрировали более низкие значения исследуемого показателя с момента оперативного вмешательства и в течение послеоперационного периода.

Рис. 2. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации

Уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до начала химиотерапии (I контрольная точка) у больных обеих подгрупп колебался в пределах от 0,8 до 1,2 усл. ед. После проведения химиотерапии за сутки до операции (II контрольная точка) значения ЛИИ были выше исходных. Использование медикаментозной профилактики во время операции (III контрольная точка) позволило снизить этот показатель, у больных же без МПТ ЛИИ в 1,9 раза был выше исходного. Послеоперационный период (IV контрольная точка – 1 сут после операции, V контрольная точка – 3 сут после операции) характеризовался постепенным снижением этого показателя в группе без МПТ. У больных с использованием этой терапии динамика ЛИИ как до операции, так и после операции практически отсутствовала.

В подгруппе больных без профилактической терапии уровень индекса токсичности (ИТ) до начала лечения колебался от 0,24 до 0,29 усл. ед., оперативное вмешательство в сочетании с интраоперационным облучением стимулировало подъём ИТ до 0,36 усл. ед., в послеоперационном периоде выявлена тенденция роста данного показателя (0,35–0,49 усл. ед.) при его нормальных значениях в подгруппе, где использовался медикаментозный антиоксидантно-антипротеолитический комплекс.

Оперативное вмешательство с интраоперационным облучением явилось инициирующим фактором активации каскада свертывания. На это указывало достоверное укорочение I и II фазы свертывания, более низкие значения протромбинового времени (ПТВ) – 13,4(0,4 с и тромбинового времени (ТВ) – 13,9(0,5 с, чем в подгруппе пациентов с медикаментозной профилактикой – 14,2(1,5 и 15,6(1,9 с соответственно. Выявлена тенденция увеличения количества больных с положительным тестом на D-димер (35,3%) в подгруппе без МПТ, при медикаментозной профилактике – в 33,3% случаев. Первые сутки послеоперационного периода характеризовались стабилизацией хронометрических констант коагуляции в обеих подгруппах, имелись достоверные различия по уровню фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов (p<0,05). Третьи сутки после операции выявили истощение коагуляционного звена, на что указывало удлинение ПТВ (16,3(0,4 с) и ТВ (17,5(1,9 с) в сочетании с ростом D-димера (70,6%) в подгруппе без МПТ. У всех больных сохранялся высокий уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), он был выше в подгруппе без МПТ – 12,5(2,1 мг/мл, тогда как у больных с профилактикой он составил 11,6(2,5 мг/мл, что свидетельствовало об истощении фибринолиза и противосвертывающей системы у больных без МПТ. У больных сравниваемых подгрупп появлялись достоверные различия в количестве тромбоцитов (p<0,05). Снижение числа тромбоцитов до 248,5(17,5 Т/л в подгруппе без МПТ в сочетании с ранее изложенными нарушениями коагуляционного звена иллюстрировало истощение компенсаторных механизмов регуляции агрегатного состояния крови. Особенности показателей у больных в подгруппе с МПТ заключались в стабильных фазах свертывания крови – они характеризовались нормокоагуляцией, не имели высоких значений РФМК и значительных колебаний содержания фибриногена и уровня D-димера.

Изучение сопряженности выявленных нарушений с послеоперационными осложнениями показало их взаимосвязь с уровнем исследуемых показателей. Так, среди показателей, позволяющих оценить синдром эндогенной интоксикации, наиболее ценными и информативными маркёрами формирования осложнений при комбинированном лечении рака легкого явились ЛИИ и ИТ, а нарушения гемостаза демонстрировали взаимосвязь осложнений с ростом концентрации РФМК. Отмечено статистически значимое (p<0,05) уменьшение количества развившихся осложнений (8,1±5,4%) в послеоперационном периоде у больных, которым была проведена медикаментозная профилактическая терапия (у больных без МПТ осложнения развились в 25,1±8,8% случаев), что наглядно подтверждает эффективность и целесообразность применения антиоксидантно-антипротеолитического комплекса у больных раком легкого в условиях комбинированного лечения.

У больных контрольной группы после выполненных верхних лобэктомий справа по стандартной методике во всех случаях (7 пациентов) была выявлена гиповентиляция средней доли с дисковидными ателектазами, в трех случаях – с исходом в пневмонию. При фибробронхоскопии (ФБС) у этих пациентов наблюдались послеоперационная деформация, сужение просвета среднедолевого бронха с развитием вентиляционных нарушений. В основе данного осложнения лежит послеоперационный перегиб среднедолевого бронха после полного расправления паренхимы средней и нижней долей в пределах правого гемиторакса, что ведет к нарушению вентиляции средней доли. При этом угол отхождения среднедолевого бронха составляет 120–125(, угол бифуркации трахеи – 75–90(, правого главного бронха - 25–30( и нижнедолевого бронха – 15–20(. В норме угол отхождения среднедолевого бронха составляет 80–85(, бифуркации трахеи – 65–95(, правого главного бронха – 22–27(, нижнедолевой бронх отходит под углом 10(. Развитие данных осложнений с изменением угла отхождения бронхов подробно изучено и описано М.И. Хвиливицкой (1960), а также Ф.Г. Угловым (1966).

С целью коррекции вентиляционных нарушений нами разработан «способ выполнения верхней лобэктомии справа», эффективность которого изучена у 23 больных в группах с предоперационной химиотерапией. Согласно данному способу кроме стандартных манипуляций (мобилизация легочной связки, выделение и перевязка артерий, вены и бронха верхней доли правого легкого) дополнительно пересекаются трахеоперикардиальная, бронхоперикардиальная и бифуркационная связки. Их пересечение позволяет уменьшить угол отклонения среднедолевого бронха до 90–95( за счет увеличения углов отхождения правого главного бронха до 35–40( и бифуркации трахеи до 100–105(. При этом увеличивается угол отхождения нижнедолевого бронха до 15–17(. Воздухопроводящая функция среднедолевого бронха сохраняется полностью, и в послеоперационном периоде обеспечивается адекватная вентиляция средней доли, что предотвращает развитие гиповентиляционных нарушений и ателектаза доли. Осложнений, связанных с вентиляционными нарушениями средней доли, у прооперированных больных с использованием данного способа не отмечалось. При контрольных ФБС послеоперационных деформаций среднедолевого бронха выявлено не было, среднедолевой бронх проходим с визуализацией субсегментов. Рентгенологически нарушений пневматизации оставшихся средней и нижней долей не выявлено.

Ведущую роль в развитии недостаточности культи бронха играет характер и качество бронхиального шва [Богуш Л.К., 1960; Порханов В.А., 2003; Левченко Е.В. и др., 2005]. На рубеже 60-х годов отечественными хирургами П.Х. Гайдуком, Л.К. Богушем и Г.М. Кагаловским был разработан метод герметизации культи бронха путем сдавления ее извне. Совершенствовать данное направление удалось за счет разработанных в 70-х годах прошлого столетия в НИИ медицинских материалов (г. Томск) нового класса биосовместимых материалов с качественно новыми свойствами [Гюнтер В.Э., 1998].

Нами проведен сравнительный анализ эффективности метода герметизации культи резецированного бронха материалами из никелида титана и стандартного метода (аппаратный шов с плевризацией культи).

При проведении рентгенологического исследований и спиральной компьютерной томографии (СКТ) в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов после выполненных лоб-, билобэктомий отмечался умеренно выраженный отек паренхимы легкого, обусловленный характером операции и лучевым воздействием. При проведении ФБС у больных с герметизацией культи компрессионным устройством из никелида титана TiNi во всех случаях наблюдалась линейная культя бронха без признаков ее воспаления. Деформации долевых бронхов, связанной с используемой конструкцией, не отмечалось.

У больных после бронхопластических операций при СКТ-контроле область анастомоза имела соответствующий диаметру сшиваемых бронхов просвет без признаков стенозирования и формирования бронхиального свища (за исключением одного случая). В группах с предоперационной химиотерапией при использовании материалов из TiNi с наружной стороны область межбронхиального анастомоза по всему периметру была плотно прикрыта каркасом из мелкогранулированного пористого никелида титана. Признаков несостоятельности шва выявлено не было.

Fханическое сцепление и химическое соединение за счет взаимодействия ткани с компонентами элементного состава материала [Гюнтер В.Э., 2008]. Подобная взаимосвязь способствует образованию своеобразного механического каркаса в области культи, отграничивает его от окружающих тканей и создает благоприятные условия для заживления культи.

Бронхиальный свищ развился у 6 пациентов, у 5 из них при аппаратном шве бронха (у 3 пациентов с предоперационной химиотерапией и у 2 пациентов контрольной группы). При использовании материалов из никелида титана в одном случае мы наблюдали развитие бронхиального свища, обусловленное, с нашей точки зрения, формированием короткой культи (до 5 мм) правого главного бронха. Относительно небольшие размеры бронхиального свища (2 мм), извитость свищевого хода и клиническое проявление в позднем послеоперационном периоде мы связываем с использованием пористого мелкогранулированного никелида титана. Из литературы известны средние сроки формирования бронхиального свища после пневмонэктомий, это 5–7-е сут раннего послеоперационного периода [Вильчинский М.А., 1990; Бисенков Л.Н., Попов В.И., 2003; Порханов В.А., 2003]. Вероятно, микронесостоятельность культи бронха у данного пациента при использовании компрессионного устройства сформировалась в первые 7 сут после операции, но не проявлялась клинически. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Однако сформировавшийся дефект культи и инфицирование окружающих тканей все же привели к постепенному формированию бронхиального свища с его клиническими проявлениями в позднем послеоперационном периоде.

В остальных случаях при использовании компрессионного устройства у больных с пневмонэктомиями культю бронха формировали так, чтобы ее длина составляла 5–8 мм, и признаков развития бронхиального свища выявлено не было.

Таким образом, из 90 больных после выполненных им радикальных хирургических вмешательств, в том числе и бронхопластических, с использованием материалов из никелида титана бронхиальный свищ развился у одного пациента после пневмонэктомии, что составило 1,1±1,0%. При выполнении же стандартных методик у 115 больных в 5 (4,3±1,8%) случаях после пневмонэктомии с использованием аппаратного шва бронха и у 1 (0,8±0,7%) больного после бронхопластической операции наблюдалось развитие бронхиального свища. По данным литературы, частота развития бронхиального свища колеблется от 2,5–3,1% в общехирургических стационарах [Deschamps C., Bernard А., 2001; Schneiter D., Cassina Р., 2001] до 14,7% у больных при комбинированном лечении по поводу рака легкого [Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., 1999; Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., 2005; Faber L.P., Piccione W.J., 1996; Dienemann H., Hoffmann H., 2005]. Кроме того, мы выявили, что при использовании аппаратного шва у 7 больных после пневмонэктомий и в 2 случаях при лобэктомиях в послеоперационном периоде диагностированы прикультевые полости. Заживление же культи бронха и межбронхиального анастомоза у больных при использовании материалов из TiNi во всех случаях происходило без формирования прикультивых полостей, т.е. первичным натяжением, в отличие от пациентов, у которых эти материалы не применялись.

С учетом рентгенконтрастных свойств никелида титана нами разработан «способ маркировки мишени интраоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении рака легкого», позволяющий определить границы поля ИОЛТ. С помощью компрессионного устройства и пористого мелкогранулированного никелида титана на культе бронха, а также параллелепипидов размером 1,0*0,5*0,5 см или кубов размером 0,5*0,5*0,5 см, фиксированных в тканях средостения в трех проекциях, осуществляется маркировка поля ИОЛТ. Так, при верхней лобэктомии маркируют прикорневую часть оставшейся доли легкого с находящимися в ней бронхопульмональными лимфоузлами, при нижней лобэктомии – ретроперикардиальную область, при пульмонэктомии – трахео-бронхиальный угол, область нижних бифуркационных лимфоузлов, паратрахеальную и паравенозную клетчатку.

В традиционной лучевой терапии расчет распределения поглощенной дозы проводят с учетом топографо-анатомических характеристик тела, геометрии облучения и особенностей взаимодействия применяемого излучения с тканями организма [Беспалов В.И., 2000]. При проведении интраоперационного облучения у больных раком легкого нами выбран вариант, при котором компрессионное устройство расположено на поверхности облучаемой ткани. При моделировании учтено, что электронный пучок падает перпендикулярно к плоскости спирали компрессионного устройства.

На рис. 3 представлено распределение поглощенной дозы, где видно, что наличие компрессионного устройства приводит к заметному снижению поглощенной дозы на выходе из него. Это объясняется тем, что плотность материала компрессионного устройства существенно превышает плотность мягкой биологической ткани, выше и степень поглощения энергии электронов на единицу пути в материале используемого устройства. Поэтому поглощенная доза в ткани за компрессионным устройством меньше, чем в однородной среде. Однако если учесть, что площадь поля облучения при проведении ИОЛТ равна ~ 28 см2, а площадь обращенной к пучку поверхности устройства составляет ~3 см2, то можно заключить, что наличие компрессионного устройства ведет к незначительному снижению интегральной и очаговой доз, получаемых тканью в зоне расположения устройства, по сравнению с дозой в однородной среде. Следует заметить также, что при используемой энергии излучения наведенная радиоактивность отсутствует.


загрузка...