Современные возможности комбинированного лечения местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого и коррекция послеоперационных осложнений (02.03.2009)

Автор: Миллер Cергей Викторович

МИЛЛЕР СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО И КОРРЕКЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.14 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск – 2009

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Тузиков Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Гольдберг Виктор Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Дыхно Юрий Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Поярков Виталий Дмитриевич

доктор медицинских наук,

профессор Тихонов Виктор Иванович

Ведущая организация – ГУ Российский онкологический научный центр

им. Н.Н. Блохина, РАМН, г. Москва.

Защита состоится «____» ____________________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при ГУ Научно-исследовательский институт онкологии ТНЦ СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «____» _____________________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ведущим методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) является радикальное хирургическое вмешательство, при котором выживаемость больных с начальными стадиями заболевания достигает 60% [Scagliotti G.V. et al., 2001; Hansen H.H., Bunn P.A., 2005]. В настоящее время основным клиническим интегральным фактором прогноза хирургического метода считается распространенность опухоли (прежде всего поражение внутригрудных лимфатических узлов). Оперативное вмешательство с адекватной медиастинальной лимфодиссекцией позволяет улучшить отдаленные результаты и объективно уточнить степень распространенности опухоли [Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 2003].

Особую категорию в лечении НМРЛ составляют больные с III стадией заболевания. Низкие показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения, не превышающие 11,4% [Трахтенберг А.Х. и др., 2003], вследствие распространенности опухолевого процесса обуславливают необходимость сочетания хирургического лечения с системной химиотерапией и/или локальной лучевой терапией. Значение каждого из этих компонентов, так же как и оптимальная последовательность их применения, остается малоизученным.

На современном этапе применения лучевой терапии (ЛТ) при НМРЛ доминирует тенденция существенного увеличения суммарных очаговых доз. Использование нового поколения медицинских ускорителей и разработка новых технологий проведения ЛТ позволяют увеличить дозу на опухоль в три и более раз по сравнению с классической методикой радикальной ЛТ при равной вероятности лучевых повреждений легких и пищевода [Grills I.S. et al., 2003]. Другим направлением высокодозной ЛТ является применение различных режимов гипофракционирования, в том числе и однократного облучения, однако в настоящее время исследования по изучению эффективности и переносимости данных режимов находятся на начальной стадии [Onishi H. et al., 2005]. Таким образом, представляется актуальным использование высоких однократных доз ЛТ при НМРЛ, в том числе и интраоперационно [Calvo F.A., Hoekstra H.G., 2000]. Оптимальной разовой очаговой дозой интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) является доза 15 Гр, облучение проводится при фактически полном экранировании нормальных тканей. При использовании ИОЛТ достоверно уменьшается количество рецидивов на 10–12,5%, повышается 5-летняя выживаемость пациентов в среднем до 30% [Завьялов А.А., 2005; Ходкевич Б.С. и др., 2006].

Несмотря на определенные достижения в лечении НМРЛ, имеются недостатки, связанные с ограниченными возможностями локорегионарного метода в отношении существующих, но нераспознанных отдаленных микрометастазов (у больных с III стадией опухолевого процесса до 60%) [Тюляндин С.А., Полоцкий Б.Е., 2006; Dancewicz M. et al., 2006]. В такой ситуации снизить риск последующего прогрессирования заболевания возможно при использовании системной химиотерапии. Уменьшение размеров первичной опухоли вследствие применения неоадъювантного режима химиотерапии увеличивает шанс выполнения радикальной резекции. До недавнего времени химиотерапии отводилась скромная роль в лечении НМРЛ. Появление новых противоопухолевых препаратов, таких как таксаны, гемцитабин, винорельбин, позволяет существенно повысить эффективность лечения, подтверждением чему служат результаты проведенных рандомизированных исследований при распространенном НМРЛ [Sandler A. et al., 1998; Roszkowsky K., 2000; Betticher D.C. et al., 2003].

Серьезную проблему в хирургии рака легкого представляют осложнения раннего послеоперационного периода, частота которых колеблется в пределах от 12 до 30?50% с летальным исходом в 0,6?9% случаев [Полоцкий Б.Е., 1995; Аллахвердиев А.К., 2003; Бисенков Л.Н. и др., 2005; Dienemann H., Hoffmann H., 2005]. Наиболее грозными осложнениями являются бронхиальные свищи, возникающие у 2?30% оперированных пациентов [Порханов В.А., 2005; Chan E.C., Lee T.W., 2002]. Столь значительный разброс частоты этих осложнений объясняется неоднородным составом оперированных больных, различием применяемых способов обработки культи бронха, а также различными подходами к вопросам профилактики и реабилитации. Основным недостатком используемых в настоящее время методик является перфорирующий шов, проникающий через слизистую оболочку, тем самым нарушающий биологическую герметичность культи бронха и оптимальные условия для первичного заживления [Algar F.J., Alvarez A., 2001; Javadpour H., Sidhu Р., 2003]. Поэтому решение проблемы снижения послеоперационных осложнений должно быть направлено на совершенствование методов герметизации культи бронха.

В последние годы в России созданы медицинские материалы нового класса на основе никелида титана. Данные материалы проявляют эффект памяти формы и обладают сверхэластичными свойствами, подобными эластичным свойствам тканей организма [Гюнтер В.Э. и др., 1998]. В настоящее время известен первый опыт по использованию новой методики обработки культи резецированного бронха с применением конструкции из никелида титана у пациентов общехирургического профиля [Соколович Е.Г., 2005]. Полученные авторами обнадеживающие результаты указывают на актуальность изучения возможностей этого подхода в условиях комбинированного лечения больных раком легкого.

Таким образом, на современном этапе развития онкологии первостепенное значение в улучшении отдаленных результатов терапии местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого приобретает комбинированный метод лечения. Дальнейшее совершенствование этого метода и разработка новых эффективных способов профилактики осложнений, возникающих на фоне сложной многоступенчатой терапии, будут способствовать уменьшению числа местных рецидивов, случаев отдаленного метастазирования и улучшению качества жизни пациентов.

Цель исследования. Разработать, научно обосновать и клинически апробировать новые программы комбинированного лечения местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого с использованием неоадъювантной химиотерапии, радикальной операции, интраоперационной лучевой терапии, а также методы коррекции осложнений, возникающих в процессе специального лечения.

Задачи исследования:

Изучить непосредственную эффективность и токсичность неоадъювантной химиотерапии, проводимой с использованием современных противоопухолевых препаратов.

Оценить степень патоморфоза клеток опухоли после проведенной неоадъювантной химиотерапии.

Изучить характер, частоту и степень выраженности осложнений, возникающих после оперативного вмешательства у больных с предоперационной химиотерапией и интраоперационной лучевой терапией.


загрузка...