Клинико-морфологические и иммунологические аспекты в ранней диагностике и лечении аутоиммунных буллезных дерматозов (02.03.2009)

Автор: Махнева Наталья Викторовна

При исследовании состояния белкового комплекса lamina densa во всех исследуемых случаях аутоиммунных буллезных дерматозов выявлено вовлечение в патологический процесс базальной мембраны эпидермиса в виде ее разрыхления или утолщения с участками отсутствия реакции иммунофлюоресценции с использованием специфических моноклональных антител в зоне базальной мембраны и явлением секвестрации этого белкового материала на поверхность кожи (p<0,05). Это можно объяснить повреждающим действием иммунных комплексов на клетки, синтезирующие основное вещество базальной мембраны, в результате которого нарушается нормальная продукция ее белков. Факт выявления в эпителии материала, положительно реагирующего с моноклональными антителами, подтверждает наличие выделительной функции кожи. Кроме того, в месте образования подэпидермальных пузырей при буллезном пемфигоиде и приобретенном буллезном эпидермолизе иммуногистохимическая реакция отмечена в большинстве случаев только на дне пузыря, реже одновременно или раздельно на дне и покрышке пузыря (см. рис. 10; см. рис. 11).

При определении экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости класса I с помощью специфических моноклональных антител при аутоиммунных буллезных дерматозах, включая аутоиммунную пузырчатку, буллезный пемфигоид, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз и приобретенный буллезный эпидермолиз была выявлена разная степень экспрессии HLA I класса на поверхности кератиноцитов и эндотелии сосудов вплоть до полного ее угнетения (см. табл. 3; рис. 13). По-видимому, нарушение экспрессии этих антигенов происходит не только под влиянием иммуносупрессивных препаратов, но и под влиянием цитотоксического действия аутоантител с вовлечением их в патологический процесс, сопровождающий-

Рисунок 13. Степень экспрессии HLA I класса на поверхности кератиноцитов при аутоиммунных буллезных дерматозах. Реакция «сохранена» при себорейной пузырчатке выше, чем при вульгарной пузырчатке (p=0,028).

ся повреждением поверхности кератиноцитов, секвестрацией HLA I положительного материала на поверхность кожи и появлением антигена в локализациях, где в норме он отсутствует. Так, при приобретенном буллезном эпидермолизе выявлена экспрессия антигенов HLA I класса в зоне базальной мембраны эпидермиса (см. рис. 11). Кроме того, в случаях аутоиммунных буллезных дерматозов паранеопластического генеза выявлено полное отсутствие экспрессии данных антигенов на поверхности кератиноцитов, что может быть связано с выработкой при опухолевом процессе аутоантител, направленных к ряду тканевых антигенов, в том числе и к антигенам HLA I класса.

При исследовании экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости класса II (HLA-DR) с помощью специфических моноклональных антител у больных, страдающих аутоиммунным процессом отмечена экспрессия HLA-DR антигенов на эндотелиальных клетках сосудов дермы и клетках Лангерганса (см. табл. 3, рис. 14). При этом клетки Лангерганса выявлялись в разной степени активности с их неравномерным распределением по эпидермису и нередко в дермо-эпидермальном соединении, особенно в очагах поражения и в месте образования пузырей.

Рисунок 14. Аутоиммунные буллезные дерматозы и экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости II (HLA-DR) на клетках Лангерганса и эндотелии сосудов дермы.

В большинстве случаев экспрессия HLA-DR антигенов выявлялась на цитоплазматической мембране кератиноцитов и на поверхности кожи, что связано с выраженным нарушением механизмов регуляции экспрессии и в результате - изменением локализации белков данного класса гистосовместимости. В ряде случаев у пациентов с впервые выявленным аутоиммунным процессом обнаружено угнетение или полное подавление экспрессии HLA-DR антигенов на эндотелии сосудов верхнего отдела дермы и клетках Лангерганса (см. рис. 14). Это позволяет предположить, что последние могут выступать в качестве мишени для аутореактивных Т-лимфоцитов и аутоантител. Нарушение регуляции экспрессии генов HLA II класса и их белковых продуктов является одним из важных механизмов, лежащих в основе развития аутоиммунных процессов и иммунологической недостаточности. Подобную картину угнетения или подавления экспрессии HLA-DR антигенов можно наблюдать и при наличии неопластического процесса, и при длительном приеме иммуносупрессивных препаратов.

Таким образом, результаты приведенного исследования свидетельствуют о том, что аутоиммунные буллезные дерматозы представляют собой гетерогенную группу заболеваний с вовлечением в общий иммунопатологический процесс различных структур тканей кожи, в частности ее клеточных элементов. Вовлечение одновременно разных антигенов-мишеней приводит к широкому спектру клинических проявлений буллезных дерматозов. Некоторые исследователи высказывают мысль о существовании смешанных аутоиммунных буллезных дерматозов [Kawahara Y. et al., 1996; Osawa M. et al., 2005]. Такое разнообразие проявлений болезни, даже у одного и того же больного требует постановки точного диагноза с использованием современных молекулярно-биологических методов исследования, включая иммунологические и иммуногистохимические методы с использованием меченых антител. Результаты исследований являются основой для создания базы по изучению состояния молекулярных соединений кожи с целью разработки методов дифференциальной диагностики и осуществления контроля за качеством лечения и подбора лекарственных средств. Эффективность проводимой терапии можно контролировать выявлением и оценкой степени экспрессии различных белковых компонентов в структурах тканей. Приближаясь к генетическому уровню (выявление и оценки экспрессии генов), задачей современной медицины является вмешательство в геном с целью исправления синтеза того или иного вещества. Но эта проблема будущего.

Динамика заболеваемости первичным аутоиммунным буллезным дерматозом среди жителей Московской области продемонстрировала устойчивую тенденцию к постепенному увеличению роста числа больных данной патологией. В структуре аутоиммунных буллезных дерматозов частота аутоиммунной пузырчатки составила 61,4%, буллезного пемфигоида - 33,3%, приобретенного буллезного эпидермолиза - 3,4%, линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза – 1,9%. Частота сочетания аутоиммунных буллезных дерматозов с неоплазией составила 6%. При этом в структуре аутоиммунной пузырчатки – 6,1%, буллезного пемфигоида – 4,5%, приобретенного буллезного эпидермолиза – 22,2%.

При аутоиммунных буллезных дерматозах патогенетически значимую роль играют аутоантитела, представленные иммуноглобулинами классов G и/или А, и иммунные комплексы в растворимой и нерастворимой формах. При этом мишенями являются не только специфические антигены, характерные для определенной группы буллезного дерматоза, но и антигены многих структур органов и систем, особенно при паранеопластической пузырчатке. Наличие широкого спектра антител к антигенам-мишеням разных тканей объясняет не только тяжесть и разнообразие клинических проявлений болезни, но и является весомым аргументом для тщательного обследования больного с целью исключения неопластического процесса.

Наличие фиксированных иммунных комплексов (иммуноглобулина класса G и ранних компонентов комплемента) в системе межклеточных соединений многослойного плоского эпителия у больных аутоиммунной пузырчаткой (71,9%), а в ряде случаев буллезным пемфигоидом (3,4%) и приобретенным буллезным эпидермолизом (66,7%) способствует возникновению симптома Никольского.

Выявление ранних компонентов комплемента как в местах локализации антител, так и вне зоны антигенов-мишеней свидетельствует о сложных механизмах развития аутоиммунных буллезных дерматозов с активацией системы комплемента одновременно как классическим, так и альтернативным путями. При этом С4d как наиболее стойкий компонент комплемента в отношении каталитического процесса может служить дополнительным маркером гуморального ответа в оценке патологического процесса.

При исследовании антигенов системы десмосом и цитоскелета кератиноцитов при аутоиммунных буллезных дерматозах выявлены нарушения экспрессии кадгеринового комплекса, десмосомального протеина десмоплакина I и синтеза цитокератина 5 вплоть до их исчезновения и проявления в тех структурах эпидермиса, где в норме они отсутствуют. Извращенная экспрессия кадгеринового комплекса и десмосомального протеина десмоплакина I в зоне базальной мембраны эпидермиса обнаружена при аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения и в ряде случаев аутоиммунной пузырчатки, в частности паранеопластического генеза. Наличие цитокератина 5 в цитоплазме не только клеток базального, но и дифференцированных слоев эпидермиса, свидетельствуют о нарушениях полимеризации цитокератиноцитов и дифференцировки кератиноцитов при аутоиммунных буллезных дерматозах. Снижение синтеза цитокератина 5 вплоть до полного его подавления отмечается в случаях паранеопластической пузырчатки и буллезном пемфигоиде.

При исследовании антигенов базальной мембраны (коллаген IV типа и белковый комплекс основного вещества lamina densa) выявлено вовлечение базальной мембраны в патологический процесс в виде ее разрыхления или утолщения с секвестрацией специфического материала на поверхность кожи. Наиболее резкие изменения целостности коллагеновых волокон, благодаря непосредственной фиксации антител в базальной мембране, выявлены при буллезном пемфигоиде и незначительное разрыхление волокон – при аутоиммунной пузырчатке.

При исследовании экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости выявлено вовлечение этих антигенов в патологический процесс, сопровождающийся разной степенью экспрессии антигенов HLA I и HLA II (HLA-DR) классов вплоть до полного их угнетения и появления в тех структурах эпидермиса, где в норме они отсутствуют. Это свидетельствует о том, что при аутоиммунных буллезных дерматозах антигены главного комплекса гистосовместимости могут быть мишенями для аутоантител, а также подвергаться воздействию других факторов, в том числе иммуносупрессивных препаратов. Полное отсутствие экспрессии антигенов HLA I и HLA II (HLA-DR) классов наблюдалось при аутоиммунных буллезных дерматозах паранеопластического генеза, а извращенная экспрессия - в зоне базальной мембраны эпидермиса при приобретенном буллезном эпидермолизе.

Использование молекулярно-биологической характеристики состояния различных структур тканей кожи при аутоиммунных буллезных дерматозах позволяет более точно оценить степень тяжести происходящих иммунопатологических процессов и провести тестирование эффективности проводимой терапии. Кроме того, особенности локализации антигенов (нарушение экспрессии генов, ответственные за синтез исследуемых белков) могут служить дополнительными маркерами при дифференциальной диагностике аутоиммунных буллезных дерматозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Включение методов с использованием меченых антител, в частности прямой и непрямой иммунофлюоресценции, наряду с другими методами исследования в область дерматологии является важным шагом при ранней диагностике таких серьезных заболеваний как аутоиммунные буллезные дерматозы.

Выявление и определение места локализации иммунных комплексов способствует диагностике аутоиммунной пузырчатки, буллезного пемфигоида, линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза и приобретенного буллезного эпидермолиза.

При атипичных клинико-морфологических проявлениях аутоиммунных буллезных дерматозов или сомнительных результатах при использовании классического метода прямой иммунофлюоресценции по выявлению фиксированных иммунных комплексов показано использование метода диагностики, основанного на выявлении молекулярно-биологических мишеней кожи с помощью меченых антител. Оценка степени экспрессии и характера локализации того или иного гена, ответственного за синтез изучаемого белка позволят более точно определить природу и глубину происходящих патологических процессов.

Правильно и своевременно установленный диагноз способствует назначению адекватных схем лечения, уменьшению риска развития осложнений и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Махнева Н.В., Молочков В.А., Белецкая Л.В. Случай серонегативного буллезного пемфигоида (иммунопатологическое исследование) // Вестник дерматологии и венерологии. – 1995. – № 4. – С. 36 – 39.

Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Выявление растворимых иммунных комплексов в тканях биопсии // Бюллютень экспериментальной биологии и медицины. – 1995. – № 11. – С. 545 – 547.

Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Совершенствование морфологической диагностики акантолитической пузырчатки // Вестник дерматологии и венерологии. – 1996. – № 1. – С. 4 – 7.

Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Способ выявления растворимых иммунных комплексов в биоптатах тканей // Клиническая лабораторная диагностика. – 1996. – № 2. – С. 40 – 42.

Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Выявление растворимых иммунных комплексов в тканях биопсии при акантолитической пузырчатке и доброкачественной хронической пузырчатке Хейли-Хейли // Тезисы докладов VII Российского съезда дерматологов и венерологов, г.Казань, 1996. – С. 122 – 123.

Махнева Н.В., Молочков В.А., Белецкая Л.В. Использование моноклональных антител к цитокератинам многослойного плоского эпителия для дополнительной характеристики патологического процесса при дерматозах // Тезисы докладов. Научно-практическая конференция, посвященная 75-летию ЦНИКВИ, Москва, 1996. – С. 58 – 59.

Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Способ диагностики пузырчатки. Патент № 2097768 от 27 ноября 1997 г.

Кряжева С.С., Молочков В.А., Махнева Н.В. IgA-зависимый линеарный дерматоз // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 2. – С. 44 – 47.

Молочков В.А., Махнева Н.В., Арефьева Н.А., Белецкая Л.В. Эффективность усовершенствованной методики реакции прямой иммунофлюоресценции при диагностике буллезных дерматозов // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 5. – С. 11 – 14.

Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Деструкция базальной мембраны эпидермиса при буллезных дерматозах // Вестник последипломного медицинского образования. – 1998. – С.12.

Кряжева С.С., Махнева Н.В. Успешное лечение приобретенного буллезного эпидермолиза преднизолоном и сандиммуном // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 1999. – № 1. – С. 38 – 41.

Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Меченые антитела в нормальной и патологической морфологии (атлас). – М.: МНПИ, 2000. – 110 с.

Махнева Н.В. Антигены главного комплекса гистосовместимости и иммунная система эпидермиса при заболеваниях кожи // Тезисы научных работ. Часть I. Дерматология. VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов. – Москва, 2001. – С. 19 – 20.

Махнева Н.В., Карзанов О.В. Куриозин в комплексной терапии акантолитической пузырчатки, осложненной язвенной пиодермией (наблюдение) // Материалы научно-практической конференции «Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога». – Москва, 2001. – С. 71 – 72.

Махнева Н.В., Белецкая Л.В., Лезвинская Е.М. Акантолитическая пузырчатка – ложносеронегативный случай // Вестник дерматологии и венерологии. – 2002. – №3. – С. 50 – 52.

Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Выделительная функция кожи по отношению к иммунным комплексам // Вестник дерматологии и венерологии. – 2002. – №4. – С. 4 – 9.

Махнева Н.В., Шувалова Т.М., Белецкая Л.В. Scabies, имитирующий буллезный пемфигоид // Материалы конференции, посвященной памяти профессора Машкиллейсона А.Л. – МГМСУ, Москва, 2002. – С. 39 – 40.

Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Влияние экстракорпорального фотофереза на гуморальный компонент при пемфигусе // Научно-практический журнал «Экспериментальная и клиническая медицина». – Тбилиси, 2002. – № 1-2. – С. 31 – 37.


загрузка...