Выбор методики и границ лапароскопической передней резекции прямой кишки (02.03.2009)

Автор: Хубезов Дмитрий Анатольевич

Хубезов Дмитрий Анатольевич

ВЫБОР МЕТОДИКИ И ГРАНИЦ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Рязань 2008 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Царьков Петр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Защита состоится «22» мая 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан « 21 » апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.А. Бутов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки является наиболее выгодной в функциональном отношении операцией на прямой кишке, выполняется как при доброкачественных заболеваниях (эндометриоз, болезнь Крона и др.), так и при ректальном раке. Несмотря на явные достижения лапароскопической колоректальной хирургии, широкое клиническое использование малоинвазивных технологий развивается крайне осторожно, особенно при операциях по поводу злокачественных новообразований толстой кишки. По сути, большинство специалистов использует стандартную технику вмешательства независимо от нозологии. Вместе с тем совершенно ясно, что объем вмешательства при доброкачественных заболеваниях должен принципиально отличаться от резекции при ректальном раке. Кроме того, нет единого мнения по объему резекции при раке. Одни рекомендуют выполнять тотальную мезоректумэктомию (ТМЕ), другие – лимфаденэктомию (ЛД) в различных границах. И только недавно появились достоверные данные, что на частоту развития рецидивов латеральная граница резекции влияет не меньше, чем проксимальная и дистальная.

Не меньше спорных вопросов возникает при выборе методики лапароскопической резекции. Одни авторы предпочитают выполнять полностью интракорпоральную резекцию, другие – лапароскопически ассистируемую. Но подавляющее большинство едины во мнении, что для выполнения ультранизких резекций обе эти методики в большинстве своем малопригодны. Так как не хватает кривизны современных эндоротикуляторов для строго перпендикулярного прошивания культи, а образующиеся при этом «карманы» способствуют развитию несостоятельности анастомоза с одной стороны и последующего рецидива с другой.

К настоящему времени нет стандартной техники лапароскопических передних резекций, не определены показания и противопоказания для их выполнения, не определены показания к выбору методики, не достаточно изучены непосредственные и отдаленные результаты. Кроме того, не разработаны показания к выбору уровня мобилизации и границ резекции в зависимости от характера и степени распространенности процесса (доброкачественного или злокачественного). Крайне противоречивы взгляды на целесообразность проведения лимфодиссекции, отсутствуют показания к выбору объема и методики лимфодиссекции при различной локализации ректального рака. Нет четких диагностических критериев, которые могли бы безошибочно определить объем вмешательства на дооперационном этапе, что крайне важно при использовании лапароскопического доступа, вследствие отсутствия у хирурга пальпаторного контроля над границами резекции.

В литературе нет достоверных рандомизированных результатов об эффективности лапароскопической лимфодиссекции при ректальном раке. Да и вообще имеются лишь эпизодические упоминания о проведении лимфодиссекции лапароскопическим доступом. Поэтому нет и достоверных ближайших и отдаленных данных как по объему, так и по методике выполненных передних резекций. Отсутствует четкий диагностический алгоритм контроля границ резекции как на дооперационном, так и на послеоперационном этапах диагностики, что крайне затрудняет выбор комбинированного лечения с одной стороны и выбор оптимальных границ резекции при ретроспективном анализе с другой.

Настоящее проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование основано на анализе результатов лечения 160 пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями прямой кишки, находившимися на лечении в отделениях лапароскопической хирургии и гинекологии и колопроктологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» с 1999 по 2008 гг.

Целью настоящего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов выполнения передней резекции путем оптимизации диагностики и хирургического лечения заболеваний прямой кишки.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:

1.Изучить эффективность МРТ на дооперационном этапе диагностики местного и лимфогенного распространения опухоли, позволяющую выбрать оптимальный объем и методику операции.

2. Определить систему мероприятий послеоперационной диагностики местного и лимфогенного распространения опухоли, позволяющую выбрать критерии, достоверно влияющие на частоту рецидивов, и позволяющие уже при ретроспективном анализе выбрать оптимальный объем операции.

3. Изучить технические особенности лапароскопической передней резекции при доброкачественных и злокачественных заболеваниях прямой кишки и разработать технику различных уровней ее мобилизации, а также показания к их использованию.

4. Разработать методику лапароскопической низкой передней резекции при раке средне и нижнеампулярного отделов прямой кишки с использованием трансвагинального и перинеотомного доступов.

5.Определить показания к выбору методики лапароскопической передней резекции прямой кишки и критерии, влияющие на ее выбор.

6. Разработать показания к выбору объема лимфодиссекции в зависимости от локализации и стадии процесса и провести сравнительную оценку ее непосредственных и отдаленных результатов.

7. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и лапаротомных передних резекций прямой кишки.

8. Разработать способ укрепления колоректального анастомоза аппликацией пластины «тахокомб» и определить показания для его применения.

Научная новизна исследования

- Проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния лапароскопического доступа на ближайшие и отдаленные результаты.

- Изучены технические особенности лапароскопических передних резекций при доброкачественных и злокачественных заболеваниях прямой кишки. Установлено, что с использованием лапароскопических технологий возможно выполнять тот же объем передней резекции, что традиционным способом.

- Проведено сравнительное экспериментальное изучение хирургической анатомии прямой кишки. На основе полученных результатов разработаны классификация и различные уровни мобилизации прямой кишки в зависимости от характера заболевания (злокачественного или доброкачественного) и стадии рака.


загрузка...