СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА СИСТЕМНОЙ РАДИОТЕРАПИИ ХЛОРИДОМ СТРОНЦИЯ-89 В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ  БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ   ПОРАЖЕНИЕМ   КОСТЕЙ. (02.02.2009)

Автор: Рыжков Алексей Дмитриевич

Впервые на большом клиническом материале разработаны оптимальные подходы к применению хлорида стронция-89 для лечения болевого синдрома при метастазах в кости различных злокачественных опухолей, основанные на оценке остеосцинтиграфической картины и учете диагноза и исходного симптомокомплекса. Оценена перспективность радиотерапии хлоридом стронция-89 в сочетании с другими видами противоопухолевого лечения.

Определена противоопухолевая активность системной радиотерапии хлоридом стронция-89 при костных метастазах злокачественных опухолей различных локализаций.

Впервые определены закономерности изменений остеосцинтиграфической картины при метастатическом поражении костей в зависимости от проведённого лечения, что дало возможность повысить диагностическую ценность остеосцинтиграфии.

Впервые установлена информативность РИА-метода определения уровня остеокальцина в сыворотке крови при мониторинге больных с костными метастазами рака предстательной и молочной железы при лечении хлоридом стронция-89.

Впервые предложена методика дозиметрического контроля системной радиотерапии хлоридом стронция-89 по регистрации тормозного излучения.

Практическая значимость

Разработаны показания для практического применения в онкологических учреждениях лечения болевого синдрома при костных метастазах с помощью хлорида стронция-89, предложены рекомендации по повышению клинической эффективности системной радионуклидной терапии.

Установленная радионуклидная семиотика костных метастазов повышает диагностическую значимость остеосцинтиграфии в оценке динамики лечения костных метастазов.

Показана целесообразность определения сывороточного остеокальцина в диагностике и оценке эффективности лечения у больных с костными метастазами.

Предложена новая методика расчета очаговых доз при системной радиотерапии хлоридом стронция-89.

ВНЕДРЕНИЕ

Метод системной радиотерапии отечественным препаратом - хлоридом стронция-89 при генерализованном метастатическом поражении скелета с выраженным болевым синдромом у пациентов с опухолями различных локализаций по совместной разработке ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росздравсоцразвития и ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Апробация работы

Диссертация апробирована 17 октября 2008 года на совместной конференции лаборатории радиоизотопной диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, поликлиники, отделения радиохирургии, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения опухолей опорно-двигательного аппарата, хирургического отделения опухолей молочных желёз, урологического отделения, отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИКО ГУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН. Материалы работы докладывались на III и IV Съездах онкологов и радиологов СНГ Минск, 2004, Баку, 2006, II Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физике -2005» Москва 2005, на III Съезде МОО «Общество ядерной медицины», Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и фармацевтики» Дубна, Ратмино, 2004, на Международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики», Обнинск, 2000, на Невском Радиологическом форуме, «Наука – клинике», Санкт-Петербург, 2005, 2006.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных статей, 4 главы в монографиях, 14 тезисов докладов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, содержит таблиц, 51 рисунок, 11 диаграмм.

Содержание работы

В исследование включено 400 больным с метастатическим поражением костей. Во всех случаях диагноз злокачественной опухоли был верифицирован после патологоанатомического исследования материалов пункционной биопсии или послеоперационного материала. Метастазы в кости выявлены с помощью радиологических исследований: остеосцинтиграфии с обязательным подтверждением рентгенологическими методами - планарной рентгенографией и (или) компьютерной томографией. При обращении в лабораторию радиоизотопной диагностики РОНЦ оценивалось субъективное состояние, выяснялись жалобы. Проводилось ознакомление с историей болезни или амбулаторной картой. При осмотре пациента устанавливались двигательная активность, возможность самообслуживания, локализация боли и её интенсивность с оценкой по шкале ВОЗ (ECOG): 0-отсутствие боли, 1-слабые, 2-умеренные, 3-сильные, 4-очень сильные боли. Проводилась оценка общего статуса по шкале Карновского. Оценивалась эффективность применяемых анальгетиков. Затем всем пациентам с костными метастазами в обязательном порядке осуществлялось комплексное рентгенорадионуклидное обследование костной системы до назначения системной радиотерапии хлоридом стронция-89. На первом этапе выполнялась остеосцинтиграфия, по результатам которой проводилось рентгенографическое исследование костей скелета, в которых были сцинтиграфически выявлены очаги патологического включения РФП.

Оценка анальгезирующего эффекта проводилась путем периодического контроля состояния пациентов через 2 недели после введения хлорида стронция-89 и далее через каждые 4 недели с оценкой состояния по шкале ВОЗ (ECOG). Анальгезирующий (обезболивающий) эффект от системной радиотерапии оценивался следующим образом: полным эффектом считалось купирование болей на срок не менее 2-х месяцев (балльная оценка «0»), частичным эффектом — любое значимое снижение болей на тот же срок (снижение балльной оценки на 1 пункт по пятибалльной шкале). Устанавливался индекс Карновского, а также выяснялась частота суточного применения анальгетиков. По истечении 3-х месяцев делалось контрольное рентгенорадионуклидное обследование, при котором отмечались изменения картины костных нарушений. В последующем, подобные контрольные обследования проводились каждые 3 - 6 месяцев в зависимости от клинической картины и субъективного состояния (при стабилизации процесса и удовлетворительном самочувствии промежутки между временем обследования увеличивались). Такой режим обследования выдерживался до и после каждого введения хлорида стронция - 89.

Исследование уровней сывороточного остеокальцина.

В исследование вошли 97 пациентов, которым была проведена системная радиотерапия хлоридом стронция-89. Из них: рак простаты – 49, рак молочной железы – 48. Уровни остеокальцина определялись в плазме крови с помощью РИА-наборов фирмы CIS biointernational (Франция). Радиоиммунологические исследования и исследования по визуализации проводились непосредственно перед введением 89-стронций-хлорида, через 2-3 недели, 3-6 и более месяцев после начала лечения.

Методика системной радиотерапии хлоридом стронция-89.

В качестве лечебного препарата применялся отечественный хлорид стронция-89 (ФСП 42-0225-0809-01), регистрационный номер 000291/01-2001 от 26.02.01, регистрационное удостоверение № 99.128.1. Эффективная доза облучения пациента при терапии с использованием препарата 89Sr составляет 3,1 мЗв/МБк. Препарат вводился внутривенно в объеме 4.0 мл, активность во флаконе - 150 МБк (4,08 мКи), в процедурном кабинете радиоизотопной лаборатории с соблюдением мер радиационной безопасности.

Радиационно-техническое обеспечение радионуклидной терапии и контроль очаговых доз облучения

Под руководством профессора Б.Я. Наркевича разработана методика подобного контроля, основанная на радиометрии патологических очагов по тормозному излучению, которое генерируется бета-частицами при их замедлении в тканях тела больного.

Для этого необходимы следующие условия:

1. создается гетерогенный фантом, который с максимально возможной степенью подобия имитирует участок тела больного с локализованным в нём патологическим очагом.

2. накопленный в реальном патологическом очаге радиофармпрепарат (РФП) выводится из него по моноэкспоненциальной зависимости с известным периодом полувыведения.

Методика реализуется следующим образом:

1. Проводится радиометрия фантома в интегральном режиме с помощью сцинтилляционного радиометра, обладающего энергетическим порогом регистрации импульсов не более 20 кэВ, после чего флакон с порцией РФП извлекается из фантома, и больному сразу же производится внутривенное введение всей активности РФП из этого флакона (момент времени t=0).

2. По формуле

в имитированном патологическом очаге фантома.

3. Через 1 – 2 недели после инъекции РФП (момент времени t=t*) проводится радиометрия участка тела больного с патологическим очагом, причём геометрия и режим радиометрии должны полностью совпадать с таковыми при радиометрии фантома.

4. Радиометрия повторяется для участка тела рядом с патологическим очагом с целью учёта вклада в скорость счёта от тормозного излучения, которое возникает в мягких тканях, лежащих выше и ниже поражённого позвонка по направлению к детектору радиометра.

5. По формуле

вычисляется полная доза, полученная тканями патологического очага за весь курс РНТ.

Проведенные нами предварительные измерения уровней накопления 89Sr у 4-х больных в области метастазов в позвоночник при раке молочной железы показывают, что регистрация тормозного излучения от них с помощью стандартного радиометра-дозиметра МКС-1117А обеспечивает реальную возможность контроля очаговых доз облучения бета-частицами 89Sr. Было установлено, что поглощённая доза бета-излучения в костных метастазах варьирует от 24 до 78 Гр (среднее значение 53 Гр).

Гематологический контроль при системной радиотерапии


загрузка...