Совершенствование диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы (02.02.2009)

Автор: Липин Александр Николаевич

Критериями отнесения язвенных дефектов к категории синдрома диабетической стопы являлась локализация язвы (раны) на стопе или лодыжечной области. Диагноз нейропатической язвы устанавливался на основании диагностики периферической сенсомоторной нейропатии при сохранном магистральном кровотоке и показателях плече-лодыжечного индекса на обеих конечностях 0,9.

Категория нейроишемической язвы устанавливалась при наличии язвы (гангрены) стопы в сочетании с нарушенным магистральным кровотоком (ПЛИ < 0,5) и признаках периферической сенсомоторной нейропатии. Диабетическая нейроостеоартропатия диагностирована на основании типичной клинико-рентгенологической характеристики поражения, признаках выраженной периферической нейропатии с явлениями асептической деструкции костей стопы в типичных местах биомеханической нагрузки.

Обследование больных проводилось по программе, которая предусматривала общепринятые клинические и лабораторные методы исследования, проводился осмотр с оценкой состояния периферической иннервации и кровоснабжения, бактериологическое исследование отделяемого.

Топографически язвы распределились следующим образом (табл. 6): подавляющее большинство язвенных и гангренозных поражений (в сумме 76,7%) локализовались на пальцах стоп. Достаточное количество (19,6%) пациентов страдали гангренозными поражениями дистальных отделов стопы. Оставшиеся 4,7% поражений локализовались в пяточной области и нижней трети голени.

Таблица 6

Количество и характеристика язвенно-некротических дефектов

Локализация и характер Количество Процент

Язва одного пальца 107 36,3 %

Язва нескольких пальцев 14 4,8 %

Гангрена одного пальца 62 21,0 %

Гангрена нескольких пальцев 43 14,6%

Гангрена дистального отдела стопы и голени 58 19,6 %

Язва пяточной области 6 2,0 %

Язва нижней трети голени 5 1,7 %

Итого: 295 100 %

Всего нами выполнено 372 операций хирургической обработки гнойного очага, из них - вскрытие флегмон с иссечением некротизированных тканей ? 104 (28%), ампутации пальцев ? 112 (30,1%), ампутации дистальных отделов стопы – 61 (16,4%). В случае неэффективности лечения и невозможности локализовать воспалительный процесс, выполнялась ампутация нижней конечности на уровне голени и бедра – 22 (5,8%) (табл. 7).

Таблица 7

Виды и количество выполненных операций

Вид операции Кол-во / (%)

Некрэктомия 104 (28)

Ампутация пальцев стопы 112 (30,1)

Ампутация дистального отдела стопы 61 (16,4)

Ампутация голени 18 (4,7)

Ампутация бедра 4 (1,1)

Пластика язвенного дефекта местными тканями 43 (11,6)

Пластика раневого дефекта расщепленным лоскутом 24 (6,5)

Внебрюшинная поясничная симпатэктомия (ВПСЭ) 6 (1,6)

ВСЕГО: 372 (100)

Количество операций не соответствует числу прооперированных (n=274) больных по причине выполнения нескольких операций одному пациенту.

Консервативная терапия проводилась всем наблюдаемым пациентам и осуществлялась в следующем объеме:

? коррекция углеводного обмена, которая первоначально осуществлялась за счет проведения интенсивной инсулинотерапии, в до- и раннем послеоперационном периоде. В последующем назначались сахароснижающие препараты согласно типу сахарного диабета;

? системная антибиотикотерапия (с учетом чувствительности аэробной и анаэробной микрофлоры проводилась до полного заживления раны);

? патогенетическое лечение нейропатии (препараты ?-липоевой кислоты);

? сосудистая терапия (сулодексид, фрагмин, клексан, фраксипарин, алпростадил, реополиглюкин);

? дезинтоксикационная терапия;

? обработка раны осуществлялась с применением препаратов, обеспечивающих антимикробный эффект непосредственно в ране (йодопирон, йодовидон, повидон-йод, лавасепт). Во второй фазе раневого процесса применялись раневые покрытия на основе коллагена, а также гидрогелевые повязки;

? разгрузка конечности;

? симптоматическое лечение и лечение сопутствующей патологии.

Катетеризацию глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, выполняли у передней верхней ости подвздошной кости. В качестве оперативного доступа к указанному выше сосуду использовали разрез у данной ости, идущий параллельно на и 2 см выше паховой связки. Этот разрез достаточно удобен. Он не достигал пахового канала, исключая послеоперационные осложнения со стороны последнего, и в тоже время обеспечивал выделение глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, на значительном протяжении. При рассыпном же типе строения данной артерии или окклюзии из данного разреза можно катетеризировать нижнюю надчревную артерию. Сроки стационарного лечения варьировали от 6 до 206 дней, средний койко-день составил 28,79±4,43.

Методы статистической обработки результатов исследования


загрузка...