Оптимизация хирургического лечения заболеваний органов забрюшинного пространства с использованием лапароскопического доступа (02.02.2009)

Автор: Филимонов Виктор Борисович

Сравнение давления прорыва при электротермическом лигировании при выделении сосуда и при лигировании в массе тканей на примере нижних брыжеечных артерии и вены достоверных различий не выявили (516,2±15,2 и 523,3±16,8, р=0,1; 298,7±13,4 и 292,2±17,3, р=0,07).

Средние значения давления «прорыва» при заваривании почечной и селезеночной вен диаметром до 7 мм достоверно не различались и составили 287,8±20,2 и 285,3±13,6 мм рт ст. соответственно (р?0,05). При лигировании верхней и нижней брыжеечных вен до 4 мм в диаметре критическое внутрипросветное давление также достоверно не различалось и составило 296,8±13,6 и 298,7±13,4 мм рт ст. соответственно (р?0,05). При это значение давления «прорыва» в более крупных венах достоверно не отличалось от значения этого показателя в более мелких венах (р=0,06). Варикозная трансформация венозной стенки и посттромбофлебитические изменения достоверно не влияют на величину критического внутрипросветного давления (299,7±22,2 мм рт.ст., р?0,05) (таблица 5).

Таблица 5

Критическое внутрипросветное давление

при электролигировании артерий, вен и мочеточника

№ п.п.

Структура Критическое внутрипро-светное давление среднее, мм рт.ст. Стандартная ошибка Стандартное отклонение

Минимум

Максимум

1 Почечная артерия (ПА) 507,7 3,2 17,5 480 540

2 Селезеночная арт. 505 2,2 12,2 480 530

3 Верхн. бр. арт. 515,2 2,3 12,7 480 535

4 Нижн. бр. арт. 516,2 2,8 15,2 480 540

5 Нижн.бр.арт. в массе 523,3 3,1 16,8 480 550

6 Почечная вена 287,8 3,7 20,2 260 330

7 Селезеночная вена 285,3 2,5 13,6 265 310

8 Верхн. бр.вена 296,8 2,5 13,6 275 330

9 Нижн. бр.вена 298,7 2,5 13,4 280 330

10 Нижн.бр.вена. в массе 292,2 3,2 17,3 265 330

11 Варикознотрансф.вена 299,7 4,1 22,2 260 340

12 Мочеточник 322 3,5 19,1 280 350

13 ПА липоидоз 520,5 3,9 12,3 500 540

14 ПА атероматоз 517,5 2,6 8,2 505 530

15 ПА атерокальциноз 240,5 7,1 22,5 210 280

Прочность лигирования мочеточника (322±19,1 мм рт. ст.) вполне достаточна, причем критическое давление прорыва в несколько раз превышает физиологические значения внутрипросветного давления.

В эксперименте (экспериментальный объект – кролики) нами показано, что в сроки от 3 до 5 суток отмечается снижение прочности линии заваривания для мочеточника - в 1,6 раза (312±5,7 и 196±11,4 мм рт.ст., р?0,001), для артерий – в 1,3 раза (513±4,5 и 397±8,4 мм рт.ст., р?0,001), для вен – 1,3 раза (294±6,5 и 219±7,4 мм рт.ст., р?0,001). К моменту стихания воспалительной реакции и началу развития соединительной ткани (с 7 суток послеоперационного периода) давление «прорыва» достоверно не отличается от исходного во всех структурах, а с 14 суток достоверно превосходит исходный уровень и составляет: для мочеточника 329±7,4 мм рт.ст. (р=0,001), для артерий 533±8,4 мм рт.ст. (р=0,01), для вен 309±7,4 мм рт.ст. (р=0,005).

Следовательно, использование дозированного электротермического воздействия позволяет надежно лигировать артерии и вены до 7 мм в диаметре и мочеточник.

Исследование реакции системы гистиона на пексию проленовой сетки

Средняя продолжительность пексии имплантата к почке кролика составила: при фиксации проленового имплантата к передней поверхности почки проленовой нитью – 23,1(3,1 минуты, титанванадиевыми скрепками при помощи герниостеплера – 15,3(2,1 минуты. Различие статистически достоверно (р?0,001). Интра- и послеоперационных осложнений не было.

Оценивая макроскопические изменения в брюшной полости, следует отметить, что у всех животных, выведенных из эксперимента по изучению реакции системы гистиона на пексию проленовой сетки в указанные выше сроки, брюшина была гладкая и блестящая, через нее в области правой почки просвечивала ткань полипропиленового имплантата, окруженная жировой клетчаткой.

Оценка макроскопических изменений, микроскопического течения воспалительного процесса и ультраструктурных особенностей в зоне имплантации полипропиленовой сетки показывает, что не отмечается какой-либо заметной воспалительной реакции или избыточного тканевого роста, а полученные изменения в течении раневого процесса в эксперименте не отличаются от таковых в обычной ране. Сравнивая гистологическую картину при разных способах фиксации проленовой сетки, необходимо отметить, что в случае использования титанванадиевых скрепок отмечалась реакция тканей по  типу гиперчувствительности замедленного типа, а при пексии полипропиленового имплантата проленовой нитью отмечается более выраженная и интенсивная воспалительная реакция, связанная, видимо, с гиперчувствительностью немедленного типа. Однако фиксация сетки к почке титанванадиевыми скрепками при помощи герниостеплера выгодно отличается от ручного шва проленовой нитью точно дозированным погружением фиксирующего материала в почку и более быстрым исполнением нефропексии.

Оценка фиксации проленового имплантата к тканям ручным

и механическим швом

Оценивая результаты проведенного эксперимента по прочности фиксации имплантата необходимо отметить, что наиболее надежно фиксируется полипропиленовый имплантат проленовым швом к надкостнице ребра, выдерживая нагрузку до 4,6±1,2 кгс (45,1 Н). Этот показатель достоверно выше, чем аналогичные значения при фиксации имплантата нитью к мышца и почке (2,6±0,2 кгс (25,5 Н) и 1,2±0,1 кгс (11,8 Н) соответственно) (р?0,05). При этом причинами отрыва проленовой сетки от надкостницы ребра были – развязывание узлов проленовой нити, разрыв самой нити либо разрыв нитей полоски полипропиленовой сетки в случае фиксации последней нитью Prolene 3/0 на расстоянии менее 6 мм от края полоски сетки.

Отрывная нагрузка полипропиленового материала от мышц при фиксации его скобками составила 2,6±0,2 кгс (25,5 Н), а при фиксации нитью Prolene 3/0 - 2,6±0,2 кгс (25,5 Н). Статистически значимых отличий в отрывной нагрузке полипропиленовой сетки при разных способах ее фиксации (скобками или нерассасывающимся шовным материалом) к мышцам нет (р?0,05). При этом во всех случаях причиной отрыва проленового имплантата был разрыв («прорезывание») мышечных волокон нитью или скобкой.

'тата был разрыв паренхимы почки

(таблица 6).

Таким образом, фиксация имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам, производимая ручным швом и использованием проленовой нити или механическим швом с применением титановых скрепок, является одинаково надежной и обеспечивающей достаточную степень для удержания органа в физиологическом положении.

Таблица 6

Сравнительная характеристика надежности фиксации


загрузка...