Оптимизация хирургического лечения заболеваний органов забрюшинного пространства с использованием лапароскопического доступа (02.02.2009)

Автор: Филимонов Виктор Борисович

Первая, вторая и третья группы были сопоставимы по возрасту, длительности и стадии болезни, наличию сопутствующих заболеваний. Пациенты третьей группы отличались от первой и второй групп только стадией процесса, и, соответственно, видом оперативного вмешательства.

С целью определения наиболее оптимального доступа и вида вмешательства между собой сравнивались первая и вторая группы, первая и третья группы. В группах изучались длительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, интраоперационные осложнения, длительность госпитализации и временной нетрудоспособоности, наличие осложнений в послеоперационном периоде. Также изучены отдаленные результаты (до 3-х лет) радикальной нефрэктомии и дана сравнительная оценка качества жизни пациентов в сроки 3, 6 и 12 месяцев от момента операции по шкале ECOG.

Все пациенты четвертой группы (выполнена лапароскопическая нефропексия по поводу симптоматического нефроптоза) были разделены на три подгруппы. С целью улучшения результатов хирургического лечения нефроптоза нами разработаны и внедрены в клиническую практику варианты лапароскопической нефропексии почки за нижний полюс (пациенты I и II подгрупп, получено положительное решение о выдаче патента РФ). В I подгруппу (n = 21) вошли больные, которым была выполнена фиксация в физиологическом положении патологически подвижной почки полипропиленовым имплантатом за ее нижний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом. Во II (n = 28) подгруппу включены пациентки, которым произведена фиксация почки проленовым имплантатом за нижний полюс к поясничным мышцам при помощи герниостеплера. III подгруппа (n = 6) представлена пациентками, которым была выполнена нефропексия полипропиленовой сеткой за верхний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом. Показанием к операции являлись - объективно доказанная патологическая подвижность почки, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, лишающим больных трудоспособности, а также сочетающаяся с вазоренальной гипертензией или осложненная вторичным пиелонефритом, гематурией, нарушением почечной гемодинамики. Пациентки всех трех подгрупп были сопоставимы по возрасту, полу, длительности болезни и по сопутствующим заболеваниям со стороны других органов и систем. В подгруппах изучались длительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, интраоперационные осложнения, длительность госпитализации и временной нетрудоспособоности, наличие осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

В пятой группе 60 больным выполнена лапароскопическая резекция кисты/кист почки. Для оптимизации лапароскопического вмешательства мы использовали при резекции электротермическое лигирование. В соответствии с этим пациенты были разделены на две подгруппы: 1 – резекция кисты выполнялась с использованием монополярных ножниц 27 пациентам, 2 – резекция кисты выполнялась с применением электролигирования «LigaSure» - 33 больным. Подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям.

Оперированные пациенты шестой группы (лапароскопическая адреналэктомия) были разделены на 3 подгруппы: 1-я — у 15 пациентов была выполнена операция справа, 2-я — у 5 больных выполнена левосторонняя адреналэктомия с доступом к забрюшинному пространству при мобилизации селезеночного изгиба толстой кишки, 3-я подгруппа — у 5 пациентов была выполнена левосторонняя адреналэктомия с доступом к забрюшинному пространству через желудочно-ободочную связку. Подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности болезни, сопутствующим заболеваниям. Гормональная активность опухоли у всех пациентов определялась как «гормонально-неактивная».

Результаты исследования и их обсуждение

Предоперационный расчет мест оптимальной установки троакаров в клинической практике

Средняя продолжительность радикальной лапароскопической нефрэктомии без применения алгоритма оптимальной установки троакаров составила - 128±12,1 мин. Аналогичная операция, но с применением алгоритма - 108±11,8 мин, р?0,05. При лапароскопической нефропексии без применения алгоритма оптимальной установки троакаров среднее время операции составило - 64±8,8 мин, с применением алгоритма – 53,5±6,7 мин, р?0,05. Средняя продолжительность лапароскопической резекции кисты почки без предоперационного расчета оптимальной установки троакаров составила 65,4±10,7 мин. Аналогичная операция, но с применением алгоритма – 48,3±7,5 мин, р?0,05. При лапароскопической уретеролитотомии время операции без использований алгоритма составило 77(9,2 мин и 62,2(10,8 мин с использованием алгоритма, р?0,05 (таблица 4).

Оценивая полученные результаты, отметим, что истинные интраоперационные значения манипуляционного угла и угла подъема соответствовали предоперационным расчетам, а использование алгоритма оптимальной установки лапароскопических инструментов при операциях на органах забрюшинного пространства позволяет достоверно уменьшить продолжительность оперативного пособия в 1,2-1,4 раза (p?0,05).

Таблица 4

Результаты оперативных вмешательств

Алгоритм «+»

n=40 Алгоритм «-»

Оперативное вмешательство Время операции,

мин±?* Манипуляционный угол, расч./

факт.,

(±? Угол подъема, расч./

(±? Время операции,

мин±?* Манипуляционный угол, расч./

факт.,

(±? Угол подъема, расч./

факт.,

1. Радикальная нефрэктомия, n=10 108±11,8 56±7/55±6 62±11

/59±9 128±12,1 53±15

/55±11 67±14/63±11

2. Нефропексия, n=10 53,5±6,7 63±8/61±6 64±5

/62±9 64±8,8 68±18

/64±14 59±15/57±12

3. Резекция кисты почки, n=10 48,3±7,5 57±12/58±8 59±7

/61±5 65,4±10,7 51±14

/53±11 63±7/59±7

4. Уретеролитотомия, n=10 62,2±10,8 61±5/59±7 58±8

/61±7 77(9,2 57±15

/59±11 58±11/59±11

*р?0,05, различия достоверны

Таким образом, предложенный алгоритм оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства позволяет систематизировать пространственную ориентацию уролога для правильного введения основных эндохирургических материалов и инструментов.

Эффективность лигирующего воздействия на артериях, венах

и мочеточнике

В ходе эксперимента по изучению электролигирования выявлено, что при превышении некоторого «критического давления» происходит реканализация лигируемой трубчатой структуры, а не разрыв в месте перехода интактной стенки в зону коагуляции. При лигировании артерий диаметром 4-7 мм значение давления «прорыва» достоверно не изменялось для почечной и селезеночной артерий и составило 507,7±17,5 и 505±12,2 мм рт. ст., р?0,05. При применении электролигирования на верхней и нижней брыжеечных артериях (2-4 мм в диаметре) критическое внутрипросветное давление составило соответственно 515,2±12,7 и 516,2±15,2 мм рт.ст., р?0,05. При этом критическое давление в более крупных артериях достоверно не отличалось от этого показателя в более мелких артериях (р=0,07). Прочность лигирования сосудов в несколько раз превосходит физиологические значения артериального давления.

Заваривание почечной артерии по атеросклеротической бляшке в стадии липоидоза (520,5±12,3 мм рт.ст.), атероматоза (517,5±8,2 мм рт.ст.) сопровождается формированием «шва», прочность которого достоверно не отличается (р?0,05) от прочности заваривания неизмененного сосуда - 507,7±17,5 мм рт.ст. В стадии атерокальциноза давление «прорыва» составляет 240,5±22,5 мм рт. ст., что более чем в 2,1 раза меньше среднестатистического уровня, р?0,001. Однако и эта цифра превышает физиологические значения артериального давления.


загрузка...