СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ПРОВЕДЕНИЮ БРОНХОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ В НЕОТЛОЖНОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИИ (01.07.2012)

Автор: Штейнер Михаил Львович

Нозологические формы Группы пациентов

I группа II группа III группа IV группа V группа

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) 18 (60,0%) 462 (46,2%) 513 (51,3%) 483 (48,3%) 511 (51,1%)

Бронхиальная астма 1 (3,3%) 69 (6,9%) 114 (11,4%) 104 (10,4%) 90 (9,0%)

Бронхиальная астма в сочетании с ХОБЛ 4 (13,3%) 19 (1,9%) 24 (2,4%) 25 (2,5%) 34 (3,4%)

Пневмония на фоне ХОБЛ* 6 (20,0%) 332 (33,2%) 250 (25,0%) 313 (31,3%) 292 (29,2%)

Пневмония* 1 (3,3%) 118 (11,8%) 96 (9,6%) 75 (7,5%) 73 (7,3%)

Общее количество пациентов в группе 30 (100%) 1000 (100%) 1000 (100%) 1000 (100%) 1000 (100%)

*Все пневмонии носили внебольничный характер.

Рентгенологические методы исследования лёгких. Всем пациентам проводилась полноформатная плёночная обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2000).

Бронхологические методы. ФБС проводилась фибробронхоскопами FВ-15Н, FВ-15Р (?Pentax?, Япония) и фибробронхоскопами BF-TE, BF-1TE30 (?Olympus?, Япония).

Учитывая у пациентов высокую частоту сочетанной тяжёлой экстрапульмональной патологии, премедикационные программы, помимо брохолитической составляющей, включали (по показаниям) антиангинальные, антиаритмические, антигипертензивные препараты.

ФБС пациентам II-й группы проводилась традиционным способом, описанным во многих отечественных и зарубежных руководствах (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А., 1982; Лукомский Г.И., Овчинников А.А., 1985; Iceda Sh., 1970; Lemoine J.M., 1971; Sackner M. A., 1975; Zavala D., 1975; Oho K., Amemiya R., 1984).

ФБС пациентам III-й группы проводилась на фоне трансназальной подачи кислорода с использованием носовых катетеров, подающих увлажнённый кислород от гнезда центральный кислородной подводки.

ФБС пациентам IV-й группы проводилась на фоне ранее разработанного способа комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) респираторной поддержки (патент РФ на изобретение №2226980 от 24.09.2002 г.; патент РФ на полезную модель №33853 от 5.05.2003 г.).

ФБС пациентам V-й групп клинического наблюдения проводилась на фоне непрерывной подачи кислорода с использованием бронхологического варианта невозвратной масочной системы (патент РФ на полезную модель №36982 от 11.11.2003 г.).

Бронхологическое заключение выставлялось по классификации, предложенной Lemoine J.M. (1965) в модификации Лукомского Г.И. и Орлова Г.М. (1973). Лечебный бронхоальальвеолярный лаваж (БАЛ) проводился по оригинальной методике (патент РФ на изобретение №2443393 от 22.03.2011 г.).

При наличии у пациентов клинико-рентгенологического синдрома инфильтрата лёгочной ткани лечебно-диагностические ФБС дополнялись проведением диагностического бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) с последующим определением в полученном материале кислотоустойчивых микобактерий (МБТ) методом микроскопии осадка с окраской материала по методу Циль-Нильсена.

Сбор и транспортировка биоматериала, полученного в ходе БАЛ, в клинические и бактериологические лаборатории проводились в строгом соответствии с разработанными и утверждёнными в настоящий момент нормативными актами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. соавт., 2004; Савицкая К.И., Круглов Е.Е., Кутырев В.В., Сёмина Н.А., 2006).

Диагностический БАЛ проводился по оригинальной методике с предварительной эндобронхиальной инстилляцией 6 мл 10%-раствора флуимуцила (патент РФ на изобретение №2373831 от 21.12.2007 г.).

Функциональные методы исследования. Комплексный полифункциональный мониторинг включал в себя 3-х кратную регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) перед проведением ФБС, спустя 15-20 минут и спустя 5-6 часов после проведения ФБС. Это позволяло оперативно реагировать на негативные кардиореспираторные тенденции и проводить индивидуализированные премедикационные мероприятия и своевременную коррекцию осложнений.

Кроме этого, контроль состояния пациентов осуществлялся с помощью многофункционального монитора UT 4000A (Goldway Industrial, КНР), имеющего возможность одновременно регистрировать сатурацию кислорода (SaО2) (каждые 30 секунд), частоту сердечных сокращений (ЧСС) (каждые 30 секунд), артериального давления (АД) (каждые 30 секунд) и ЭКГ в первых трёх стандартных отведениях.

Мониторирование начиналось за 60 минут до начала исследования и продолжалось в течение 15-20 минут после его окончания (приоритетная справка на изобретение № 2011108131/ 14(011639) от 4.03.2011 г.; положительное решение о выдаче патента РФ от 17.02.12 г.).

Регистрация ЭКГ проводилась с использованием 12 общепринятых отведений (3 стандартных отведения Эйнтговена, 3 усиленных отведения от конечностей и 6 грудных). Трактовка электрокардиографической симптоматики проводилась по принципам, изложенным в отечественной литературе (Мурашко В.В., Струтынский А.В., 2007).

Лабораторные методы исследования. Всем пациентам в рамках общеклинического минимума проводился общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, определение глюкозы крови; проведение биохимического анализа крови с определением билирубина, АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, протромбинового индекса и фибриногена, а также исследование газового состава артериальной крови с помощью газоанализатора "Easy Stat" (США).

Методы статистической обработки полученных результатов. Для анализа клинической симптоматики у пациентов обследуемых групп использовался критерий "Хи-квадрат" (?2), относящийся к непараметрическим методам статистики и применяемый для проверки независимости двух распределений. Если нулевая гипотеза верна, то значение этой величины имеет распределение ?2 с (n–1) • (m–1) степенями свободы, где n и m — число значений, принимаемых первой и второй случайными величинами, соответственно. Если вычисленное значение превосходило эту квантиль, то принималась альтернативная гипотеза о том, что группы получены из разных генеральных совокупностей (Лагутин М.Б., 2007).

Изменения показателей SaО2, ЧСС, АД при проведении ФБС без респираторной протекции и на её фоне изучались методом выявления функциональной зависимости (?) от времени проведения ФБС (t). Для проведения дескриптивной статистики были определены выборочная дисперсия (ВД) и выборочное математическое ожидание (ВМО) рефлекторного и респираторного максимумов, их разности и отношения. Для последующей оценки статистической значимости различий значений АД и ЧСС в разных группах, а также внутри групп, в зависимости от нозологической формы и очерёдности проведения ФБС использован U-критерий Манна-Уитни (U-критерий). Избранный уровень статистической значимости был принят, равным 5%. При полученном значении U-критерия выше табличного принималась нулевая гипотеза и рассчитывались математическое ожидание (М(U)) и дисперсия (Д(U)) U-критерия по формулам:

, где значения n1 и n2 означают количество наблюдений в сравниваемых группах.

Эффективность того или иного метода респираторной протекции в плане уменьшения частоты респираторных и сердечно-сосудистых осложнений изучалась с помощью сравнений групп по бинарному признаку — наличию или отсутствию соответствующих осложнений. При этом группы сравнивались последовательно. Для сравнения применялась техника построения доверительных интервалов для оценки различных характеристик исследуемых выборок. Доверительные интервалы рассчитывались для изменения абсолютного риска, относительного риска и отношения шансов. Этот же метод использовался и для оценки влияния нарастания бронхообструкции на частоту осложнений, и способности того или иного метода респираторной протекции нивелировать это нарастание. При этом сравнивались данные об осложнениях при проведении первичной и повторной ФБС внутри каждой группы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для анализа клинической симптоматики у пациентов обследуемых групп использовался критерий ?2. Цель применения его в данной ситуации определить: зависит ли наличие клинического признака от конкретной нозологической формы (при этом принималась альтернативная гипотеза), или определяется в большей степени массивной обтурацией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом (при этом нулевая гипотеза не отклонялась) (табл.2).

Таблица 2

Клинические симптомы у пациентов исследуемых групп, у которых не отклонена нулевая гипотеза при анализе с помощью критерия ?2

Клинический признак Значение критерия 95%-я квантиль

Одышка при незначительной физической

нагрузке -1.#IND 9.4877

Слабость -1.#IND 9.4877

Непродуктивный кашель 6.59978 9.4877

Кашель с незначительным отделением мокроты 1.89309 9.4877

Значительное увеличение числа дыхательных движений -1.#IND 9.4877


загрузка...