Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного (01.06.2009)

Автор: Коноплянников Александр Георгиевич

Нами диагностические возможности спектрофотометрии в отношении ОПБ изучались на протяжении 5 лет (с 2001 по 2006 годы). За этот период было обследовано 610 беременных с резус-сенсибилизацией на сроках от 24 до 38 недель гестации. Используя кордоцентез, мы на основании полученных результатов изучения пуповинной крови у 121 наблюдаемой (из 610) оценили наличие или отсутствие корреляции между значениями гемоглобина и гематокрита в крови у плода и показателей ОПБ в околоплодных водах матери с учетом сроков гестации. У 489 из 610 обследуемых данные шкалы Лили соотносили с состоянием детей при рождении. Анализ проведенных исследований показал, что величины ОПБ I и III зоны шкалы Лили соответствовали тяжести ГБ. Сопоставление значений гематокрита и величин ОПБ, соответствующих II зоне, у 398 пациенток не выявило их корреляции. Между оценкой состояния здоровья при рождении и величин ОПБ II зоны также установлено отсутствие корреляционной зависимости: рождены как здоровые дети (95 из 398), так и больные (303 из 398).

В связи с вышеуказанными неточностями в интерпретации значений ОПБ, соответствующих II зоне, в 2005 году нами была предложена модификация шкалы Лили, которой в нашей клинике пользуются до настоящего времени. При этом мы подразделили II зону на 3 сегмента: А, В, С. Это повысило прогностическую ценность метода. По нашим данным, если значения ОПБ находятся в зоне IIА, то повторять амниоцентез необходимо через 4 недели; при соответствии зоне IIВ – через 1-2 недели. Значения ОПБ, находящиеся в пределах зоны IIС, являются показанием к диагностическому кордоцентезу и, возможно, ВПК (при снижении уровня гематокрита более, чем на 15%). При соответствии ОПБ III зоне шкалы Лили осуществляли внутриутробное переливание крови или родоразрешение. 4 из 903 (0,4%) наблюдаемых, у которых по данным УЗИ имелись признаки отечной формы ГБН, отказались от проведения инвазивных лечебно-диагностических мероприятий. У всех 4 диагностирована антенатальная гибель плода на 30-32 неделе беременности.

M. et al., 2006) полагают, что в использовании шкалы Лили нет необходимости, так как аналогичные данные можно получить при изучении кровотока в средней мозговой артерии плода. Несмотря на полученные нами данные, подтверждающие наличие корреляционной связи между гематокритом плода и максимальной скоростью кровотока в средней мозговой артерии, на данный момент мы не можем рекомендовать полностью отказаться от применения амниоцентеза и шкалы Лили, так как имелось небольшое количество наблюдений. Требуется дальнейшее углубленное исследование в этом направлении.

et al. (2007), составляют 0,8-15,6%. Проведенное нами исследование позволило отметить следующие послеоперационные осложнения: хорионамнионит, диагностированный на 10-14 сутки после вмешательства у 3 из 903 наблюдаемых (всем проведена противовоспалительная терапия, с эффектом); излитие околоплодных вод – у 6 из 903 (2 ребенка с отечной формой ГБ погибли после рождения на 26-27 неделе беременности, 4 детей родились с признаками ГБ и после ЗПК были выписаны в удовлетворительном состоянии). Следовательно, по нашим данным частота осложнений при проведении амниоцентеза составляет 1% (у 9 из 903). Тщательно изучив истории болезни этих пациенток, мы не смогли выявить причины развития указанных осложнений.

C. et al., 2006; Wataganara T. et al., 2006). Подобная операция является рутинной за рубежом. В России первыми и единственными, кто выполняли диагностические кордоцентезы при ГБП в 1988-1993 годы были сотрудники Санкт-Петербургского Государственного Университета (Михайлов А.В. и соавт., 1996; Айламазян Э.К., Павлова Л.П. и соавт., 2001). С 1995 года такие процедуры проводятся в нашей клинике. За 12 лет нами осуществлен 271 кордоцентез (Савельева Г.М., Конопляников А.Г., Курцер М.А., 2005). Нами уточнены показания к проведению кордоцентеза, которыми являются: отягощенный акушерский анамнез; титр антител более 1:16; ультразвуковые признаки ГБП; значения ОПБ, соответствующие зоне IIС и III шкалы Лили; величина максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, соответствующая зоне А. Противопоказаниями следует считать: угрозу прерывания беременности, выраженные нарушения свертывающей системы крови у матери.

(2002), сроки проведения кордоцентеза при гемолитической болезни зависят от анамнеза: вмешательство следует выполнять за 7-8 недель до срока гестации, соответствующего времени внутриутробной гибели плода при предшествующих беременностях, но не ранее 17-18 недели. Среди обследуемых нами не было ни одной, у которой в такие ранние сроки (17-18 недель) определялись бы показания к кордоцентезу. 3 наблюдаемым с отягощенным акушерским анамнезом (ранее погибли 3, 4 и 6 детей) и высоким (более 1:512) ранним титром антител в настоящей беременности кордоцентез с последующим ВПК был осуществлен на сроках 20-22 недели гестации. Несмотря на значительные технические трудности, операция закончилась успешно. В дальнейшем у всех (3) производились повторные гемотрансфузии в количестве 3 или 4. Все дети выжили. Учитывая технические сложности при проведении кордоцентеза на ранних сроках гестации, мы пришли к заключению, что операцию следует осуществить не раньше 20-22 недели беременности.

Исследуя пуповинную кровь плода, мы впервые в стране провели исследования нарушений обмена железа у плодов, страдающих ГБ. При этом диагностированы повышенная концентрация ферритина и уровень пуповинного эритропоэтина (ЭПО) при тяжелых формах ГБ. Наиболее высокий уровень ферритина (в 1,5 раза по сравнению со здоровыми плодами) и ЭПО (в 14,6 раза) на фоне низких показателей гемограммы наблюдался в группе плодов с тяжелым течением ГБП, что является следствием гемолиза эритроцитов плода и перегрузки его организма железом.

Осуществленное нами исследование коагулограммы у 271 плода, перенесшего кордоцентез, позволило установить, что у 87,7% из них пролонгировано тромбиновое время, незначительно снижено количество тромбоцитов и фибриногена, что можно объяснить гипоксическим повреждением печени. Изменения носили более выраженный характер при отечной форме ГБ.

Нарушение гемопоэза можно связать с развивающейся гипоксией при ГБП, подтверждением чему могут служить изменения показателей кислотно-щелочного состояния пуповинной крови. Мы, как и многие другие авторы, при ГБП наблюдали изменения равновесия кислот и оснований, значительный сдвиг pH в сторону кислой реакции, признаки кислородной недостаточности (уменьшение напряжение кислорода на 35%, увеличение напряжения углекислого газа на 18% при тяжелых формах ГБ) и выраженное снижение щелочных резервов (увеличение BE на 69%), что расценивали как метаболический ацидоз. Полученные данные подтверждают, что плод при гемолитической болезни находится в состоянии кислородной недостаточности, обусловленной анемией и интоксикацией непрямым билирубином, которые в большей мере выражены при тяжелых формах гемолитической болезни.

Известно, что для оценки степени изоиммунизации плода в практике используют прямую реакцию Кумбса. Проведение нами серологическое исследование (с эритроцитами плода, полученными посредством кордоцентеза) позволило расценить пробу Кумбса как отрицательную у 4,4% наблюдаемых, слабо положительную – у 16,2%, положительную – у 46,8%, выраженную – у 32,6%. Положительный характер пробы свидетельствовал о том, что эритроциты ребенка блокированы антителами матери, что в той или иной степени имело место в 95,6% наблюдений.

Изучению влияния кордоцентеза на кровообращение плода посвящено большое количество работ, в первую очередь, зарубежных. В нашей стране эту проблему изучали лишь А.В. Михайлов с соавт. (1988-1994). Результаты проведенного нами допплерометрического исследования плодово-плацентарного кровообращения после диагностического кордоцентеза подтвердили данные отечественных исследователей и позволили сделать вывод, что на ранних сроках гестации [до 29 недель] после проведения диагностической пункции имеет место незначительное (на 10%) снижение значений систоло-диастолического отношения (СДО) в артерии пуповины, повышение индекса резистентности (И) в аорте плода и понижение СДО в средней мозговой артерии (на 4%). Указанные изменения, по мнению K. Hecher et al. (1993), A. Capponi (1996), связаны с выделением при пункции сосуда вазоактивных эндотелиальных веществ, которые регулируют периферическое сопротивление в условиях стресса у плода. Как правило, они носят преходящий характер.

) о возможной индукции дополнительных антител к эритроцитам плода при повреждении плаценты, был осуществлен у 65 наблюдаемых. Если длительность кровотечения не превышала 30 секунд и оно не сказывалось на состоянии плода, мы не приравнивали его к осложнениям. У 39 из 271 (14,4%) плодов длительность плодово-материнского кровотечения варьировала от 30 секунд до 2 минут, что было расценено нами как осложнение. У половины из них (19) кровотечение способствовало развитию более серьезного состояния – брадикардии и явилось показанием к досрочному родоразрешению путем кесарева сечения (у 10). Кровотечение из вены пуповины длительностью 45 секунд и 2 минуты при проведении кордоцентеза выявлено нами у 2 плодов, соответственно. У 1 плода с отечной формой ГБ на 34 неделе гестации ввиду продолжающегося кровотечения произведено досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение (операция прошла без осложнений, ребенок выжил); у 1 – кровотечение остановилось самостоятельно. Хорионамнионит имел место у 3 беременных. Всем (3) произведена противовоспалительная терапия, с благоприятным эффектом. Отслойки плаценты не было выявлено ни в одном из наблюдений. По нашим данным, проведение кордоцентеза у 6 пациенток привело к необходимости в досрочном родоразрешении: у 4 – путем кесарева сечения, у 2 – через естественные родовые пути (2 ребенка с отечной формой ГБ погибли после рождения на 26-27 неделе беременности, 4 детей родились с признаками ГБ и после ЗПК были переведены на II этап в связи с недоношенностью).

Следовательно, осложнения кордоцентеза отмечены нами у 69 (25,5%) наблюдаемых, что несопоставимо с теми потерями, обусловленными тяжестью состояния плодов (55 из них страдали тяжелыми формами ГБ), которые могли иметь место в случае, если бы мы не произвели кордоцентез с последующим ВПК.

Несомненно, наиболее тяжелым осложнением кордоцентеза является перинатальная гибель плода, которая рядом исследователей (Айламазян Э.К. и соавт., 1993, 1998; Maxwell D.S. et al., 1991; Boulot B.W. et al., 1990) отмечена в 0,8-9,8 % наблюдений. По нашим данным, антенатально погибли 26 плодов (9,6%). Причиной этому было: тромбоз пупочной вены – у 13 (4,8%); тяжелое состояние плода из-за отечной формы ГБ – у 11 (4,1%); присоединение бактериальной инфекции – у 2 (0,7%). У всех погибших выявлены признаки тяжелого течения желтушной формы (8 из 26) или отечной формы ГБ (18 из 26). Изучая причины тромбоза при послойном разрезе пуповины умерших плодов, мы установили, что тромбоз не был истинным: во всех наблюдениях имело место кровоизлияние в Вартонов студень, приведшее к механическому сдавлению вены пуповины, в результате чего возникала брадикардия, и плод погибал. Осуществление оперативного родоразрешения не представлялось возможным по техническим причинам вследствие ограничения во времени между выявлением брадикардии и констатацией смерти плода, а также из-за малых сроков гестации.

Несмотря на возможные осложнения, исследование пуповинной крови, полученной путем кордоцентеза, используется до настоящего времени, так как является наиболее точным диагностическим методом при гемолитической болезни плода, позволяющим у беременных с резус-сенсибилизацией не только четко и в оптимальные сроки установить диагноз, оценить тяжесть заболевания, но и определить показания к трансфузионной терапии.

На основании проведенного анализа историй болезни 903 беременных с резус-сенсибилизацией мы пришли к заключению, что диагностика ГБ должна основываться на комплексной оценке состояния плода (результатах УЗИ; данных допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии плода; величинах ОПБ, полученных методом спектрофотометрии; значениях гемоглобина и гематокрита плода, полученных путем кордоцентеза), каждый показатель которой не является абсолютным, однако одновременное их применение способствует своевременному выявлению заболевания. Вышеизложенные результаты обследования 903 беременных позволили разработать алгоритм обследования при резус-сенсибилизации, на основании которого можно точно поставить диагноз ГБП и определить тактику ведения пациентки (схема 1).

Касаясь вопроса л е ч е н и я Г Б П, следует отметить, что, к сожалению, до настоящего времени в акушерстве еще используются методы, не оказывающие влияния на тяжесть и исход гемолитической болезни, следовательно, имеющие лишь историческую значимость, что доказано G. Berlin et al. (1985), W.R. Al-Omary (1989), J. Besalduch et al. (1991), H.J. Odendaal et al. (1991). К таковым относятся: десенсибилизирующая терапия антигенами, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов, иммуноабсорбция. Указанными исследователями было установлено, что через 48 часов после лечения плазмаферезом и иммуноглобулинами наблюдается значительный подъем уровня антител – до 50-80%. Нами получены аналогичные данные: у 27 беременных с резус-сенсибилизацией, поступивших в ЦПСиР из других учреждений, в которых 20 из них подверглись плазмаферезу, 7 – лечению иммуноглобулинами, отмечено значительное увеличение титра антител (в 1,5-2 раза) по сравнению с исходным уровнем. У всех плодов диагностированы тяжелые формы ГБ. Погибли антенатально 7 из 27 плодов. У 6 из 27 пациенток дети умерли в первые дни жизни. Остальные (14) родились с тяжелым течением желтушной или отечной формами гемолитической болезни. Следовательно, удаление резус-антител из периферической крови сенсибилизированных женщин при помощи плазмафереза или воздействие на иммунную систему матери введением больших доз гаммаглобулина, по всей видимости, стимулирует выработку дополнительного количества антител, значительно превышающего исходный уровень, что неблагоприятным образом сказывается на состоянии плода, способствуя более быстрому развитию отечной формы ГБ. В связи с чем, мы рекомендуем отказаться от проведения подобных лечебных мероприятий при резус-сенсибилизации.

Самым эффективным методом лечения ГБП, по современным представлениям, является внутриутробное переливание крови плоду (ВПК). В нашей стране до настоящего времени метод не получил достаточного распространения. Нами ВПК производится с 1995 года (Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А., 2005). В ходе проведенных исследований установлено, что ВПК, как кордоцентез, следует выполнять в сроки от 20 до 34 недель беременности. Показанием к проведению ВПК является снижение показателей гематокрита у плода более чем на 15% по сравнению с гестационной нормой. В дальнейшем у всех пациенток проводилась тщательная динамическая оценка состояния плода. Эффективность внутриутробного переливания крови определялась путем сопоставления до- и посттрансфузионного гематокрита. У 109 из 125 наблюдаемых его уровень сразу после переливания крови повысился более чем на 30%, что считали хорошим результатом. Однако в 35,2% наблюдений (44 из 125) при тяжелых формах ГБП приходилось прибегать к повторной гемотрансфузии, показаниями к которой были: низкий посттрансфузионный гематокрит, давность предыдущей трансфузии 2-3 недели при сроке беременности до 32 недель.

Проведенное нами исследование в отношении эффективности ВПК показало, что после гемотрансфузии имеет место достоверное (р(0,05) увеличение количества эритроцитов на 47,6-94,7%, уровня гемоглобина на 44-89% и гематокрита на 43,3-81,3%. Обращает на себя внимание тот факт, что внутриутробные трансфузии сопровождаются снижением числа тромбоцитов у плода, иногда до критических цифр (25?109/л), что особенно выражено при повторных процедурах.

Однократное ВПК улучшает гемограмму плода лишь на определенное время, затем показатели красной крови снижаются до исходного уровня или ниже его. Нами осуществлен анализ показателей средней суточного снижения гематокрита (?Hbсут.) у плодов с ГБ после ВПК, которое рассчитывали как соотношение разницы между уровнем гематокрита до следующего и после предыдущего ВПК к количеству дней между процедурами. Значение ?Hbсут. варьировало от 0,273% до 1,197%, в среднем, составляя 0,809%. Наибольшее падение уровня гематокрита отмечено у плодов на ранних сроках гестации (25-27 недель), что, на наш взгляд, следует учитывать при расчете времени проведения следующего ВПК. Полученные нами данные позволили сделать вывод, что при тяжелой и отечной формах ГБП пролонгировать беременность следует до 32 недели беременности. При средне-тяжелом течении желтушной формы ГБ вопрос о прерывании беременности необходимо решать индивидуально на основании данных УЗИ и допплерометрии в средней мозговой артерии плода.

C.S. et al., 2004), у плодов после ВПК обнаружено повышение уровня сывороточного железа (СЖ) на 11-63%, ферритина – на 67%, латентной и общей железосвязывающей способности сыворотки (ЛЖСС и ОЖСС) – на 15-68% и 24-52%, соответственно. Концентрация СЖ и ферритина увеличивалась с каждой последующей трансфузией, что, вероятно, связано с гемолизом донорских эритроцитов, в результате которого увеличиваются запасы железа плода. Несмотря на внутриутробные трансфузии эритроцитарной массы, перед следующей трансфузией в результате продолжающегося гемолиза наблюдается уменьшение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови, эритропоэтина и увеличивается уровень сывороточного железа, ферритина, коэффициент насыщения трансферрина (КНТ). Следовательно, полученные данные подтверждают наши выводы в отношении необходимости в пролонгации беременности при тяжелых формах ГБ до 32 недели беременности.

2002; Hadley A.G. et Soothill P., 2002) о том, что следствием внутриутробного переливания эритроцитов является уменьшение ацидоза по данным рН фетальной крови. При этом нами отмечена четкая корреляция между посттрансфузионным снижением pH и повышением гемоглобина у плодов независимо от срока гестации, что может быть следствием экзогенного введения донорской крови.

?????????????Ф

/ из 125 (32%) плодов изменений на кардиотокограмме (КТГ) не наблюдалось. У 10 из 19 плодов, учитывая повторные эпизоды брадикардии, было произведено досрочное прерывание беременности путем операции кесарево сечение. В раннем неонатальном периоде всем 10 новорожденным проведено 2-3 ЗПК. Внутриутробно погибли 5 (из 19) плодов с выявленной по данным кардиотокограммы выраженной брадикардией: тяжелое течение желтушной формы ГБ было у 2 из 5, а у остальных 3 – отечная форма. Непосредственной причиной смерти по данным патологоанатомического заключения у всех (5) явился тромбоз вены пуповины.

Особого внимания заслуживают 11 плодов с выявленным на 29-32 неделе гестации исходно синусоидальным ритмом на КТГ, обусловленным тяжестью состояния плодов в связи с наличием у них отечной формы ГБ. Отметим, что до внедрения в клиническую практику внутриутробных гемотрансфузий лечение отечной формы ГБП не представлялось возможным. Проведенное ВПК позволило большинству (9) сохранить жизнь, так как после процедуры у них восстанавливался нормальный сердечный ритм. В дальнейшем всем 9 плодам ВПК произведено трижды, у 4-х – выполнен лечебный парацентез и выведена асцитическая жидкость из брюшной полости. Через 3-5 дней после проведенных лечебных мероприятий у всех (9) имела место положительная динамика в течение заболевания: при ультразвуковом исследовании отмечено исчезновение гидроперикарда и асцита; при кардиомониторном наблюдении – нормальная реакция плода в ответ на шевеление (положительный НСТ). В результате проведенного лечения детям (9) в раннем неонатальном периоде проведено не более 1-2 ЗПК. Следовательно, кардиотокографичекое исследование плода, перенесшего ВПК, подтверждает высочайший лечебный эффект гемотрансфузии, позволяющей значительно снизить смертность среди плодов с тяжелыми формами ГБ.

et al. (2004) сообщили о зарегистрированных изменениях допплерометрических показателей после ВПК. Осуществленное нами исследование плодово-плацентарного русла позволило выявить незначительное снижение СДО в артерии пуповины и в средней мозговой артерии, а также увеличение ИР кровотока в аорте, которые, по мнению клиницистов, были обусловлены кровопотерей и являются адаптивной реакцией на стрессорное воздействие. На следующие после процедуры сутки все допплерометрические показатели возвращались к исходному уровню.

В последние годы в зарубежной литературе [Millard D. et al., 1990; Thorp J.A. et al., 1991; Dallacasa P. et al., 1996] дискутируется вопрос о влиянии ВПК на динамику показателей красной крови, эритропоэза, о причинах и механизмах, участвующих в развитии анемии у новорожденных, получавших внутриутробно гемотрансфузии (в отечественной литературе данный аспект не освящен). Действительно, по нашим данным, следствием ВПК, особенно неоднократного, может быть тяжелая анемия у ребенка, сопряженная с низким уровнем гемоглобина (до 66 г/л) и эритропоэтина (до 12 млЕд/мл при норме 16,6±1,7 млЕд/мл), а также высокой концентрацией ферритина (1262 млЕд/мл при норме 614±56 млЕд/мл) в периферической крови. Одновременно отмечается увеличение количества нормобластов и снижение (или полное отсутствие) ретикулоцитов. Следует согласиться с мнением D. Millard et al. (1990), J.A. Thorp et al. (1991), P. Dallacasa et al. (1996), которые отметили, что антитела, циркулирующие в крови ребенка, перенесшего ВПК, на протяжении месяца и более после рождения, не только вызывают периферический гемолиз эритроцитов, но и повреждают их предшественников в костном мозге.

Общепризнанно, что внутриутробные гемотрансфузии уменьшают смертность у плодов с тяжелыми формами ГБ, влияя, в первую очередь, на состояние ЦНС. Опыт проведения ВПК в нашей клинике позволяет оценить влияние гемотрансфузий не только на показатели гемограммы новорожденного, но и на состояние его ЦНС. Показано, что ВПК снижают риск возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с отечной формой ГБ с 75% до 12,5%. По данным нейросонографии, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) II-IV степени были обнаружены у 13 из 50 (26%) новорожденных с отечной формой ГБ, среди них у большинства (у 10 из 13) ВПК не производилось. При индивидуальном анализе установлено, что трое детей, перенесших внутриутробно гемотрансфузию и получивших впоследствии ЗПК, родились недоношенными на сроках менее 30 недель беременности. У детей, перенесших ВПК, родившихся на 31-32 неделях беременности, внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) выявлено не было. Следовательно, важным является пролонгация беременности по возможности до 32 недели.

Частота осложнений операции ВПК соответствует таковой при кордоцентезе и составляет 25,5%. В то же время, антенатальная гибель чаще отмечена после ВПК (27 наблюдений), чем после диагностического кордоцентеза, что обусловлено б?льшей инвазией гемотрансфузии и вероятностью возникновения кровотечения из пунктированного сосуда в Вартонов студень сразу после извлечения иглы с образованием гематома пуповины (диагностировано нами у 1). Следует отметить, что у всех погибших выявлены признаки тяжелого течения желтушной формы (9 из 27) или отечной формы ГБ (18 из 27). Также необходимо учитывать тот факт, что ВПК (всего 181 вмешательство за 12 лет) производилось только у плодов с тяжелыми формами ГБ. Следовательно, не исключена вероятность их гибели при самопроизвольном течении заболевания, если бы не производилось ВПК.

, 2002). Отечественными исследователями подобные манипуляции не производились. Парацентез с повторной гемотрансфузией осуществлен нами 6 плодам с отечной формой заболевания. Мы стремились при наличии показаний выполнять процедуру на малых сроках гестации в связи с отрицательным влиянием имеющейся в брюшной полости амниотической жидкости на правильное формирование легочной ткани плода, вызывающей ее гипоплазию. Показанием к парацентезу (у 5 из 6) явилось сохранение после первого ВПК значительного количества асцитической жидкости по данным УЗИ в виде гипоэхогенного пространства толщиной более 1 см. При парацентезе, произведенном на 29-32 неделе гестации, удалялось от 130 до 150 мл жидкости. После процедуры была отмечена положительная динамика в течение заболевания. При ультразвуковом исследовании через 2-3 дня после операции наблюдалось снижение количества околоплодных вод, исчезновение гидроперикарда и двойного контура головки плода. Оценка функционального состояния плода продемонстрировала, что в результате проведенного лечения нормализовался ритм на КТГ (исходно определялся синусоидальный), а также реакция сердечной деятельности плода в ответ на шевеление. В дальнейшем третье ВПК было осуществлено в 3-х наблюдениях из 5 из-за продолжающегося падения уровня гематокрита. Показаний к повторному парацентезу не было ни в одном из наблюдений. Все плоды выжили, несмотря на тяжесть состояния, обусловленную отечной формой ГБ. Беременность удалось пролонгировать до 30-32 недели. В связи с ухудшением состояния плода по данным кардиотокограммы и УЗИ у 4 пациенток (из 5) произведено досрочное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. У новорожденных (4) диагностирована отечная форма ГБ. Оценка по шкале Апгар составляла 4-7 баллов. Всем 4 после рождения произведено ЗПК 3-5 раз. На 5-6 сутки дети были переведены на II этап выхаживания в связи с недоношенностью. В течение первого полугодия жизни все росли и развивались нормально. Лишь у 1 обследованной (из 5), несмотря на проведенный парацентез и повторные ВПК, на 30 неделе гестации диагностирована антенатальная гибель плода. Причиной смерти явилась бактериальная инфекция. Следовательно, наиболее благоприятным при тяжелых формах ГБП является пролонгирование беременности до более поздних сроков – до 32 недели.

У 1 (из 6) беременной с резус-сенсибилизацией в связи с малым сроком гестации (25 недель), отягощенным акушерским анамнезом, высоким титром АТ и признаками асцита по УЗИ парацентез произведен одновременно с первым ВПК: удалено 300 мл асцитической жидкости, в брюшную полость введено 15 мл отмытых эритроцитов. Несмотря на объем произведенных манипуляций, плод погиб антенатально, что было обусловлено тяжестью его состояния в связи с наличием у него отечной формы ГБ.

Следовательно, невзирая на наличие перинатальных потерь после парацентеза (2 из 6), данный метод следует считать достаточно эффективным при лечении отечной формы ГБП, так как он позволяет уменьшить проявления заболевания, пролонгировать, тем самым, беременность, а также снизить смертность при тяжелых формах ГБП.

Методам и особенностям родоразрешения при резус-конфликтной беременности посвящено немало работ (Шалимова М.А., 1984; Сичинава Л.Г., 1994; Горюшина Н.Б., 1996; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Саакян Е.Н., 2002; Чистозвонова Е.А., 2004; Алексеенкова М.В., 2005; Савельева Г.М., 2006). Как правило, при тяжелых формах ГБ родоразрешение проводили раньше положенных сроков: на 33-36 неделях беременности.

Необходимость в подобной тактике была подтверждена в ходе наших исследований. Изучение отдаленных результатов детей, перенесших ГБП, выполненное нами совместно с М.В. Алексеенковой (2005), показано, что у всех обследованных с тяжелыми формами ГБ, у которых роды произошли своевременно, на первом году жизни выявлены различные неврологические нарушения, что, вероятно, обусловлено длительностью воздействия на ЦНС патогенных факторов. В связи с чем, считаем целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тяжелых формах ГБП. Основанием для подобной концепции послужило проведенное нами исследование, выявившее, что практически все новорожденные с отечной формой, а также с тяжелым течением желтушной формы после самопроизвольных родов имели в течение первого года жизни нарушения ЦНС, в том числе, тяжелые (детский церебральный паралич). При пролонгации беременности до 32 недели вне зависимости от подготовленности родовых путей, положения плода и сопутствующей патологии, кесарево сечение было произведено при отечной форме ГБ у 57 наблюдаемых, тяжелом течении желтушной формы – у 32, а также всем 11 пациенткам, перенесшим ВПК. Все дети, извлеченные путем кесарева сечения, росли и развивались нормально, и к году 60 (67%) из них – были здоровы, 30 (33%) – имели легкую неврологическую симптоматику. 14 из 139 (10%) обследуемых VI-VIII групп рожали самопроизвольно: 12 из них во время беременности не наблюдались в ЦПСиР и поступили в родильное отделение с регулярными схватками в 36-38 недель гестации; у 2 пациенток во время беременности диагноз отечной формы ГБП верифицирован не был, так как по данным УЗИ свободной жидкости в полостях не обнаружено, ОПБ при амниоцентезе соответствовала II Б зоне, роды у них начались самопроизвольно в 35-36 недель гестации. У 2 из 14 рожавших самопроизвольно отмечена антенатальная гибель плода, у 12 – выраженные нарушения ЦНС в течение первого года жизни ребенка.

Для оценки результатов ведения беременности при резус-сенсибилизации мы выполнили анализ перинатальных исходов на основании следующих критериев: состояния ребенка при рождении с учетом срока гестации, при котором произошли роды; лечения новорожденных, страдающих ГБ, с акцентом на количество гемотрансфузий и заменных переливаний крови. Особое внимание обращено на состояние детей перед выпиской из родильного дома или перед переводом на второй этап выхаживания.

Пользуясь общепринятыми критериями д и а г н о с т и к и Г Б Н, мы по данным осмотра, физикальных методов, лабораторного исследования крови, УЗИ печени и селезенки выделили вышеуказанные формы заболевания (анемическая, желтушная и отечная) и подтвердили значимость каждого из перечисленных методов в определении тяжести заболевания ГБН.

D., 2002), установлено, что количество лейкоцитов имеет значительные колебания среди наблюдаемых различных групп (от 15,3±5,2 до 25,3?9,1*109/л), изучение морфологии нейтрофилов выявило регенеративный сдвиг влево у новорожденных с тяжелыми формами заболевания. У детей V-VII групп отмечалось не только увеличение количества молодых форм (палочкоядерных, юных), но и появление миелоцитов и промиелоцитов, особенно, в первые дни жизни, что, по-видимому, связано с раздражающим влиянием гипоксии на белый росток крови.

Известно, что функциональное состояние костного мозга новорожденных с ГБ отражает динамика содержания ретикулоцитов в крови (Razafintsalama Т., 2000; Ahlfors C.E., 2001). Нами установлено, что у новорожденных, не подвергшихся ВПК, количество ретикулоцитов увеличивалось, в среднем, в 5 раз по сравнению с возрастной нормой. Более значимый рост отмечен при тяжелых формах ГБ. В то же время, у детей (181), перенесших внутриутробно гемотрансфузию, содержание ретикулоцитов в периферической крови было резко сниженным и у 84% из них приближалось к нулю.

M. et al., 2006; Wataganara T. et al., 2006), в пуповинной крови 64,9% детей с ГБ сразу после родов обнаружили ядерные формы эритроцитов – эритробласты и нормобласты (от 10 до 280-240 на 100 лейкоцитов), что, на наш взгляд, свидетельствовало о компенсаторном усилении эритропоэза в период внутриутробной жизни в ответ на анемию за счет повышения деятельности костного мозга, а также очагов экстрамедуллярного кроветворения. Через 3-5 дней количество эритробластов и нормобластов приближалось к нулю.

После полного клинического обследования 872 новорожденных с ГБ, а также установления степени тяжести заболевания определяли тактику ведения в зависимости от формы и течения заболевания, а также данных общего осмотра и лабораторного обследования.


загрузка...