Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения (01.06.2009)

Автор: Керен Милена Абрековна

Р=0,022 0,029

Р=0,28 0.16

P<0.001 0,106

Р=0,03 0,39

Р=0,59 0.129

Р=0.09 -

ноген 0,19

Р=0,041 0,2563

Р=0,019 0,113

Р=0,04 0,384

Р=0,038 0,316

Р=0,39 0,289

Р=0,01 0,1983

Р=0,001 0,191

Р<0.001 -

лин 0,21

Р=0,039 0,89

Р<0.001 0,19

Р=0,01 0.998

P<0,001 0,298

Р=0,04 0,46

Р<0.001 0.8996

Р=0.001 0.018

Р=0.51 0,21

Р=0,01 -

Примечание: в столбце указан коэффициент корреляции Спиремена (r) и уровень достоверности (P). При r от 0 до -0,25 и до + 0,25 корреляция слабая; при r от 0,26 до 0,75 – средняя корреляция, при r более 0,75 (или -0,75) – сильная корреляция. При Р<0.05 различия считались статистически значимыми (выделены штриховкой). Сокращения: ИМТ – индекс массы тела, ср. АД – среднее артериальное давление, ППГ – постпрандиальная глюкоза, ТГ – триглицериды, С-РБ – С-реактивный белок, НbА1с – гликированный гемоглобин.

Второе исследование, задачей которого стала оценка и анализ результатов ЧКВ с применением стентов с покрытием и без покрытия у больных ИБС с ожирением, состояло из двух этапов: ближайшего (госпитального) и отсроченного (в среднем 16,7 месяцев наблюдения) и включило 115 больных ИБС.

Первый (ближайший этап) этого исследования не выявил статически значимых различий в эффективности ЧКВ между больными с ожирением и без: непосредственный клинический эффект независимо от типа используемого стента наблюдался практически у всех больных. Кроме оценки клинической и ангиографической эффективности ЧКВ, в задачи ближайшего этапа входила также оценка эффективности стандартной антиагрегантной подготовки к ЧКВ (клопидогрель 300 мг + аспирин 100 мг) у больных ИБС с ожирением. Полученные результаты продемон-стрировали достоверно меньший антиагрегантный ответ на комбинированную терапию у больных с ожирением: через 24 часа после приема нагрузочной дозы в группе без ожирения произошло снижение агрегации тромбоцитов в 1,89 раз, а в группе больных с ожирением – в 1,4 раза от исходного уровня (P<0,01). Были получены данные о том, что среди больных с ожирением недостаточный эффект от антиагрегантов развивается в 3,6 раза чаще чем у больных без ожирения (Рис.3.).

Также была подтверждена эффективность и значимость применения высоких нагрузочных доз антиагрегантов у больных находящихся на «хроническом» приеме клопидогреля перед ЧКВ.

Качество антиагрегантного ответа через 24 часа после приема клопидогреля 300 мг и аспирина 100 мг.

Использование высоких доз клопидогреля (600 мг и 900 мг) у больных с ожирением за 24 часа до предполагаемого вмешательства оказалось достоверно эффективнее нагрузочной дозы 300 мг (Р<0.001), так как обеспечило более раннее и более выраженное подавление функции тромбоцитов достижение оптимального уровня агрегации тромбоцитов перед ЧКВ (Рис.4).

Рис. 4.

Эффективность применения различных нагрузочных доз клопдогреля у больных с ожирением.

Однако, использование более высоких доз (900 мг) в сравнении с двойной дозой (600 мг) по результатам агрегометрии преимуществ не имело.

Второй отдаленный этап исследования (от 7 до 32 месяцев наблюдения после ЧКВ, в среднем 16,7 месяцев) продолжили 82 больных ИБС после ЧКВ, из них 42 с ожирением, 40 – группа сравнения. Задачей второго этапа исследования стало проведение анализа отдаленных результатов ЧКВ среди двух исследуемых групп, оценки эффективности лечения в зависимости от типа использованных стентов, анализ осложнений и выживаемости, а также определение предикторной роли различных факторов риска в развитии осложнений на отдаленном этапе наблюдения после ЧКВ. Было выявлено, что у 31,8% больных с ожирением после постановки стентов без покрытия в отдаленном периоде наблюдения имелись признаки рестеноза области целевого стеноза, требовавшего повторной реваскуляризации, что достоверно выше в сравнении с результатами в группе контроля (13,6%). При использовании стентов с покрытием, частота выявления рестеноза у больных с ИМТ>30 кг/м2 статистически значимо не различалась в сравнении с больными контрольной группы. Структура рестеноза выявляемая у больных с ожирением после использования непокрытых стентов имеет чаще диффузный характер, реже – локальный или окклюзия.

Кумулятивный период жизни без развития сердечно-сосудистых осложнений, включающих сердечную смерть + инфаркт миокарда + рестеноз целевого стеноза (МАСЕ) после ЧКВ с имплантацией покрытых стентов в течение полутора лет наблюдения между больными с ожирением и без, достоверно не различались (80% и 73%, (Р=0.09); соответственно (Рис. 5 А). Кумулятивный период жизни без развития сердечно-сосудистых осложнений, включающих сердечную смерть + инфаркт миокарда + рестеноз целевого стеноза (МАСЕ) после ЧКВ с имплантацией непокрытых стентов у больных без ожирения достоверно выше (72,3%), чем у больных с ожирением (55,5%), (Р=0.02) (Рис. 5 Б).

А. Б.

Рис. 5.

Кумулятивный период жизни без развития МАСЕ в зависимости от ИМТ у больных ИБС после ЧКВ с использованием покрытых стентов (А) и непокрытых стентов (Б) (метод Каплан-Майера).

По результатам многофакторного регрессионного анализа наиболее значимыми предикторами возникновения МАСЕ у больных ИБС после ЧКВ с использованием стентов с покрытием являются – сахарный диабет (относительный риск (ОР) увеличивается в 2,2 раза), ЛПВП крови менее 1 ммоль/л (ОР увеличивается в 2 раза), диаметр стента равный или менее 3,0 мм (ОР увеличивается в 2,1 раза), длина стента более 23 мм (ОР увеличивается в 1,2 раза). То есть, эти показатели являются наиболее значимыми предикторами развития МАСЕ у больных после ЧКВ с использованием покрытых стентов.


загрузка...