Научное обоснование концепции оптимизации качества медицинской помощи при взаимодействии участников медико-организационного процесса (01.06.2009)

Автор: Еругина Марина Василидовна

2005 г. Саратовская

область

2006 г.

Абс. % Абс. % Абс. %

Количество обоснованных жалоб, разрешенных в досудебном порядке: - 100 630 100 1079 100

из них удовлетворено - 91,5 380 60,3 1000 92,7

из них с материальным возмещением - 16,1 187 49,2 132 13,2

В 2006 году для проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Саратовской области привлекались 262 специалиста (в 2005 году – 185 человек, в 2004г. - 468), из которых 23,4% (61 чел.) являются штатными специалистами ТФОМС и СМО (в 2005г. – 28%). Из штатных специалистов по контролю качества медицинской помощи 42 являются сотрудниками СМО (в 2005 году – 44) и 19 – сотрудниками ТФОМС (в 2005 году – 8).

На территории Саратовской области проведено в 2006 году 184 473 экспертизы КМП, что на 46,3% больше, чем в 2005 году (табл.7).

Таблица 7

Структура экспертиз качества медицинской помощи на территории Саратовской области в зависимости от вида экспертиз за период 2004 -2006гг. (в % к общему числу ЭКПМ)

Виды ЭКМП 2004 г. 2005 г. 2006 г.

Плановая экспертиза 89,76 70,5 65,8

Целевая экспертиза 9,98 29,5 34,2

Итого 100 100 100

В ходе проведения экспертного контроля качества медицинской помощи в 2006 году выявлено 103 472 нарушения, то есть 5,6 - на каждые 10 проведенных экспертиз, в то время как в 2005 году по Саратовской области выявлено 2,3 - на каждые 10 экспертиз, а по РФ в 2005 году - 4,8.

Основными нарушениями стали действия, препятствующие проведению оценки КМП, в том числе непредъявление к проверке медицинской документации или нарушение правил ее оформления и ведения (34,4%) и необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи относительно утвержденного стандарта диагностики и лечения (29%) (рис.3).

В 2006 году по результатам вневедомственного контроля качества медицинским учреждениям не оплачено счетов на сумму 107 474 074,2 руб., что в 4 раза больше, чем в 2005 году (табл.8).

Таблица 8

Динамика сумм неоплаченных счетов по результатам экспертизы КМП и медико-экономической экспертизы за период 2003 – 2006 г.г.

2003г. 2004г. 2005г. 2006г.

Неоплаченные счета (руб.) 4 779 543,3 6 444 418,4 26 917 298,5 107 474 074,2

Недоплаченные по результатам контроля финансовые средства были направлены на ликвидацию причин ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, на оплату медицинских услуг и на ведение дел страховыми компаниями.

Подводя итоги, следует отметить, что в России создана нормативно - правовая база, регламентирующая деятельность Фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, основными направлениями деятельности которых является контроль КМП и защита прав пациентов. При этом ТФОМС и СМО реализуют возложенные на них законодательно функции преимущественно по факту уже оказанной медицинской услуги, налагая на медицинское учреждение финансовые санкции, что не является превентивной мерой и не способствует защите прав пациента на получение медицинской помощи в соответствие с программами государственных гарантий ее оказания. Таким образом, методология и технология системы обеспечения непрерывного повышения ККМ требует совершенствования.

Мнения экспертов ККМП, работающих в страховых организациях и ТФОМС, о технологии повышения КМП, причинах некачественного оказания медицинской помощи во многом совпадают с мнениями медицинских работников (глава 3).

Так, ответы на вопрос анкеты «Чем определяется качественное оказание медицинской помощи?» распределились следующим образом: 1 - высокой квалификацией врача – 31,3%; 2 - ведением пациента в соответствии с установленными стандартами – 28,9%; 3 - выполнением программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи – 22,9%; 4 - оказанием бесплатной помощи в полном объеме – 6%; 5 - иное – 4,8%.

На вопрос «Когда медицинская помощь оценивается как некачественная?» получено 55 ответов, при этом первое ранговое место поделили ответы «при невыполнении диагностических или лечебных процедур, установленных стандартами федерального уровня и территориального уровня (по 45,5%), на втором месте (9%) - «при невыполнении диагностических или лечебных процедур, установленных стандартами медицинской организации».

На вопрос «Чем нормирован труд врача?» 42,9% респондентов ответили, что нормирование труда обусловлено должностными обязанностями; 33,9% - рабочим временем; 23,2% - количеством посещений.

Наиболее серьезным мотивом к повышению качества работы 51,6% опрошенных считают получение премии; повышение в должности при достижении заранее определенных результатов считают действенным стимулом повышения КМП 12,9% респондентов. Объяснение возложенных на медработников обязанностей и четкое знание норм труда считают крайне действенным всего лишь 11,3% респондентов. Такое же количество экспертов (11,3%) считают мотивом к повышению КМП понижение премии при недостижении определенных результатов. Публичное награждение грамотой за достигнутые результаты работы считают стимулом к повышению качества работы 9,7% опрошенных; вынесение благодарности в приказе за достигнутые результаты - 3,2% опрошенных экспертов. Число ответов (62) превышает количество опрошенных, так как у последних имелась возможность выбрать несколько вариантов ответов.

Респондентам было предложено оценить влияние определенных разделов работы врача на повышение КМП, оценив значимость предложенных автором исследования разделов профессиональной деятельности специалистов в баллах от 0 до 10. После проведенной группировки, ответы распределились в убывающем порядке следующим образом: 1 - знание и выполнение стандартов оказания медицинской помощи (91,3%); 2 - обеспечение врачей справочной и нормативной документацией (65,7%); 3 - унификация и научная организация труда при оформлении медицинской документации (61,1%). Среднее влияние на уровень качества медицинской помощи оказывает установление хронометрических обоснованных нормативов работы врача (46,2%); возможность доступа к сети Интернет, к профессиональной литературе (35,1%); знание основных направлений развития здравоохранения (30,6%).

В пятой главе анализируются права пациентов и сложности их реализации при получении медицинской помощи. Нами проведен анкетный опрос пациентов, в ходе которого изучалась осведомленность потребителей медицинской помощи о своих правах при ее получении, а также о фактической реализации прав пациентов в медицинских учреждениях. При анализе ответов установлено, что в поликлинику по месту жительства обращается 50% респондентов, 16% - обращаются только для получения освобождения от работы, 8% - за получением справок, у личного врача лечатся 6% респондентов, 20% - получают медицинскую помощь по месту работы. При этом пациенты, занимающие руководящие должности, обращаются в свою поликлинику в 28% случаев, только за листком нетрудоспособности обращается - 23%; за справками – 10%, лечатся у личного врача – 22%, по месту работы – 17% опрошенных руководящих работников.

18% пациентов не знают о праве выбора врача; 6% не пользуются им, так как считают, что за это надо платить; 27% опрошенных думают, что можно идти только к своему участковому врачу; 7% утверждают, что врачи не принимают пациентов с других участков. Однозначно ответили, что пользуются правом выбора на платной основе 24% респондентов, столько же ответили, что пользуются таким правом бесплатно. Затруднились дать ответ на этот вопрос 7% участвующих в опросе, причем наибольшие затруднения данный вопрос вызвал у студентов – 11% участвующих в анкетировании студентов, не смогли определиться с ответом (р<0,05). Пациенты – руководители и заместители руководителей пользуются правом выбора врача на платной основе в 39% случаев, на бесплатной основе – в 25%, при этом считают, что у них нет права выбора лишь 8% опрошенных; 13,5% руководителей уверены, что можно идти только к своему участковому врачу. Информацию о диагнозе врач предоставляет 77% респондентов; 6% - не получают такой информации и 11% - получают, но не всегда. Не смогли ответить на данный вопрос 6% респондентов. Информацию о методах обследования и возможных неприятных ощущениях и осложнениях при их выполнении медицинские работники предоставляют 59% опрошенных пациентов, в то время как 13% считают, что такая информация предоставляется не всегда. Около 17% респондентов информация такого рода никогда не предоставлялась. Не смогли ответить на данный вопрос 11% респондентов. Информация о праве пациента отказаться от обследования или лечения и о последствиях такого отказа представлялась медицинскими работниками практически половине (49%) опрошенных, не представлялась или предоставлялась не всегда в 38% случаев и 13% не смогли дать ответа на вопрос.

О побочных действиях лекарственных средств врачами информировались 43% участвующих в анкетном опросе, в то время как 45% информация не предоставлялась. Не смогли ответить на вопрос 12% респондентов.

О методах лечения и возможных осложнениях при их реализации информированы 56% респондентов, тогда как 31% информировались не всегда, 13% - не ответили на вопрос.

Считают, что имеют право знакомиться с результатами обследования и с медицинской картой 40% опрошенных; столько же респондентов полностью доверяют лечащему врачу, от него получают все интересующие их сведения и не видят необходимости знакомиться с медицинской документацией; 20% считают, что могут взять копию или выписку из медицинской документации и проконсультироваться по ней у другого специалиста; 12% - уверены, что не имеют права доступа к своей медицинской документации и 6% знают, что право есть, но возможность им не предоставляется. В том, что врач не имеет права отказаться от лечения, уверены 41% опрошенных пациентов; 26% считают, что врач имеет право на отказ, если пациент не выполняет врачебные назначения; 12% ответили утвердительно при условии, что пациент грубит врачу и выражает свое недовольство; 13% - не смогли ответить на вопрос; 16% респондентов считают, что есть право отказа врача от лечения пациента, но им нельзя пользоваться, если состояние здоровья пациента расценивается как тяжелое.

Знают о праве на бесплатное лечение в стационаре 46% опрошенных; 19% - знают, что лечение бесплатное, но на деле им приходится оплачивать. Считают, что лечение только платное 3% респондентов; 32% - знают, что лечение бесплатное, но приходится оплачивать некоторые лекарственные средства или исследования, а 12% уверены, что можно лечиться бесплатно, но такое лечение неэффективно.

>деятельности, о нарушениях медицинскими учреждениями прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, о слабом контроле по реализации прав пациентов со стороны государственных контролирующих органов, и о неэффективной деятельности страховых медицинских организаций как по реализации прав застрахованных граждан, так по реализации контрольных функций по отношению к производителям медицинских услуг.

Шестая глава посвящена изучению оформления медицинской документации. Проведен анализ действующих НПА по оформлению медицинских карт, исследование оформления медицинских карт стационарных больных (по данным первичной медицинской документации), обоснована технология оформления медицинской карты стационарного больного с учетом требований нормативных актов, реализации прав пациентов, а также прав и интересов медицинских работников.

В ходе исследования на основания изучения формы N 003/у нами разработана экспертная карта, в которую заносились технологические этапы оказания медицинской помощи из медицинских карт стационарных больных с целью выявления фактически сложившегося алгоритма оформления медицинской документации и дефектов в ее ведении в гастроэнтерологических и кардиологических отделениях стационаров. Нами исследовано всего 475 медицинских карт.

Отмечены дефекты при оформлении титульного листа медицинской карты стационарного больного: в 77% карт отсутствует время выписки пациента; в 7% карт не указан пол пациента; в 3% карт не указан диагноз направившего учреждения; в 24% карт не заполнен раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке»; в 44% карт раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке» заполнен правильно, в 16% карт не указано, через сколько часов после начала заболевания доставлен, еще в 16% есть непонятные обозначения. При оформлении графы «кем направлен больной» в 77% карт отмечено учреждение, в 17% – фамилия врача, в 6% – название кабинета. В 33% карт в графе «кем направлен больной» указано наименование ЛПУ и фамилия направившего врача.


загрузка...