Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболе-ваниями и оптимизация отбора на кардиохирургические методы диагностики и лечения (популяционное исследование) (01.06.2009)

Автор: Болотова Елена Валентиновна

Факторы риска Мужчины

n=2194 Женщины

n=1889 Всего

Окружность талии (см) 93,4±0,5 92,2±0,4 92,9±0,3

АД сист. (мм рт.ст.) 148,4±0,6 158,8±0,6** 153,2±0,4

АД диаст. (мм рт.ст.) 88,8±0,3 93,2±0,3** 90,8±0,2

ОХС (ммоль/л) 5,5±0,01 5,7±0,06** 5,6±0,01

Глюкоза (ммоль/л) 5,3±0,01 5,5±0,07* 5,4±0,01

ИМТ (кг/м?) 28,5±0,2 30,1±0,1** 29,3±0,1

Примечание: * - p<0,01; ** - p<0,001.

Повышенный ИМТ имели 80,9% обследованных (83,8% женщин и 78,4% мужчин), в том числе ожирение I степени - 26,2% (30,1% женщин и 22,9% мужчин), ожирение II степени - 8,4% (12,1% женщин и 5,2% мужчин, ожирение III степени - 3,5% (5,0% женщин и 2,3% мужчин). Нормальный ИМТ имели 18,7% пациентов, дефицит ИМТ – 0,4%. Повышение АД сист. ? 140 мм рт. ст. зарегистрировано у 61,0% пациентов (70,2% женщин и 53,1% мужчин); повышение АД диаст. ? 90 мм рт. ст. – у 41,1% (48,5% женщин и 34,7% мужчин); ГХС – у 59,0% (60,3% женщин и 57,9% мужчин), гиподинамия – у 55% (57,2% женщин и 53,0% мужчин), АО – у 38,8% (57,3% женщин и 22,9% мужчин), гипергликемия – у 24,8% (27,6% женщин и 22,3% мужчин), табакокурение – у 21,3% (6,7% женщин и 34,0% мужчин). Выявлены гендерные различия в распространенности ФР – у мужчин достоверно чаще регистрировалось табакокурение (p<0,001), у женщин – АД сист. ? 140 мм рт. ст.(p<0,001), АД диаст. ? 90 мм рт.ст. (p<0,001); АО (p<0,001).

Факторы риска ССЗ имели 2857 (98,6%) больных ИБС, в том числе сочетание двух и более ФР - 91,2%. Средние значения ОХС, АД сист., АД диаст., ИМТ у больных ИБС были повышены (5,6±0,01 ммоль/л; 152,6±0,5 и 90,6±0,3 мм рт.ст.; 28,5±0,2 кг/м? соответственно). Средние значения АД сист., АД диаст., ОХС, уровня глюкозы, ИМТ у женщин с ИБС были достоверно выше (p<0,001). Повышенный ИМТ имели 81,7% больных ИБС; АГ – 78,3%, в том числе АД сист. ? 140 мм рт. ст. - 59,9%, АД диаст. ? 90 мм рт. ст. – 40,1%; ГХС – 59,6%; гиподинамию – 56%; АО – 39,0%; гипергликемию – 25,7%; табакокурение - 21,3%. Повышение ИМТ, АД сист. ? 140 мм рт. ст., АД диаст. ? 90 мм рт. ст; АО, гипергликемия достоверно чаще регистрировались у женщин (p<0,001; p<0,01; p<0,001; p<0,001; p<0,01 соответственно), табакурение – у мужчин (p<0,001).

Каждый второй пациент c CCЗ имел сопутствующие заболевания (49,2%), влияющие на течение и прогноз основного заболевания, в том числе одно - 37,3%, два – 8,4%, три и более – 3,6%. В среднем на одного пациента с БСК приходилось по 0,7 сопутствующих заболеваний. У трети пациентов (30,9%) зарегистрированы ЦВБ (согласно Протоколу исследования ЦВБ входили в рубрику «сопутствующие заболевания»). СД 2 типа (СД) имели 17,1% (15,2% женщин и 18,8% мужчин); ХОБЛ – 9,1% (10,6% женщин и 7,8% мужчин); онкологические заболевания - 5,1% (4,8% женщин и 5,5% мужчин); СД 1 типа - 4% (3,9% женщин и 4,1% мужчин); ХПН - 3,6% (4,0% женщин и 3,2% мужчин). Наиболее часто встречались следующие сочетания сопутствующих заболеваний - СД 2 типа + ЦВБ (4,5%), ЦВБ + другие (3,8%), СД 2 типа + другие (2,1%), %, ХОБЛ+ЦВБ – 1,9%.

Сопутствующие заболевания зарегистрированы у 61,1% больных ИБС, в том числе одно – 36,0%, два – 19,9%, три и более – 5,1%; таким образом, на одного больного ИБС приходилось в среднем по 0,91 сопутствующему заболеванию. Первое ранговое место занимала АГ – 78,3%; второе - ЦВБ (29,7%); третье - СД 2 типа (19,8%); онкологические заболевания - 5,1%; СД 1 типа имели 4,6% пациентов; ХОБЛ - 4,4%; ХПН – 2,4%; другие сопутствующие заболевания - 25,3%. Наиболее часто встречались следующие сочетания: СД 2 типа + ЦВБ (5,2%); СД 2 типа + ХОБЛ (2,1%); СД 1 типа + ЦВБ (2,1%). Достоверных гендерных различий не выявлено.

Сопутствующие заболевания выявлены у 73,1% больных ППС и 73,2% больных ВПС. На 1 больного ППС приходилось 1,46 случая сопутствующих заболеваний; на 1 больного ВПС - 0,88 случаев сопутствующих заболеваний. Доля АГ у больных ППС составила 32,1%; ЦВБ – 31,3%; ИБС – 30,6%; СД 2 типа - 12,3%; ХОБЛ – 4,5%. У больных ВПС первое ранговое место занимали ЦВБ (23,6%); второе - АГ (13,4%); третье - ИБС (7,9%). Доли мужчин и женщин были сопоставимы.

Пациенты, нуждающиеся, по мнению врачей первичного звена, в отдельных видах кардиохирургического лечения, имели более тяжелое клиническое течение заболевания. Так, среди нуждающихся в реваскуляризации миокарда, достоверно чаще, чем у не нуждающихся, регистрировались рефрактерная стенокардия (41,9%; p<0,001); нестабильная стенокардия (30,3%; p<0,001); ОКС (20,7%; p<0,001); ИМ в анамнезе (49,3%; p<0,001); клинические признаки СН (53,0%; p<0,001); документированный гемодинамически значимый стеноз КА (60,7%; p<0,001); локальные нарушения при стресс-ЭхоКС (19,4%; p<0,001); «+» тест с физической нагрузкой (25,3%; p<0,001); патологический зубец Q на ЭКГ (31,8%; p<0,001); ФВ ЛЖ ? 40% (24,4%; p<0,001).

У нуждающихся, по мнению врачей первичного звена, в имплантации ЭКС, достоверно чаще регистрировались документированный эпизод асистолии или ФЖ (100%; p<0,001); АВ-блокада 2-3 степени (60,6%; p<0,001); СССУ (37,4%; p<0,001); документированная пароксизмальная НЖТ (22,6%; p<0,01); снижение ФВ ЛЖ ?40% (30,3%; p<0,001).

Документированная пароксизмальная НЖТ выявлена у 100% пациентов, нуждающихся, по мнению врачей первичного звена, в РЧА (p<0,001); синдром WPW - у 31,9% (p<0,001); постоянная форма ФП – у 23,8% (p<0,001); снижение ФВ ЛЖ ?40% - у 25% (p<0,001).

У нуждающихся, по мнению врачей первичного звена, в хирургической коррекции порока сердца, достоверно чаще, чем у не нуждающихся, регистрировались клинические признаки СН (65,8%; p<0,001); снижение ФВ ЛЖ ? 40% (25,9%; p<0,001); документированная пароксизмальная ЖТ (33,5%; p<0,001); документированный эпизод асистолии или ФЖ (25,9%; p<0,001); частые и/или политопные ЖЭ (24,7%; p<0,001); постоянная форма ФП (21,5%; p<0,001).

????????????O

???????????O????

=Факторы риска ССЗ имели большинство пациентов, нуждающихся, по мнению врачей первичного звена, в кардиохирургическом лечении (97,8%); сочетание 2 и более ФР выявлено у 89,3% (в том числе у 89,5% больных, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, у 94,2% - в имплантации ЭКС, у 87,5% - в РЧА, у 85,4% - в хирургической коррекции порока сердца, у 92,9% - в операциях на периферических артериях). Два ФР зарегистрированы у 14,8%, 3 ФР – у 19,1%, 4 ФР – у 22,1%, 5 ФР - у 17,3%, 6 ФР – у 10,4%, 7 ФР – у 6,5%, 8 ФР – у 1,4% пациентов. Повышение ИМТ имели 79% больных ССЗ, нуждающихся в кардиохирургическом лечении (в том числе ожирение – 35,9%); ГХС - 57,8%, повышение АД сист ?140 мм рт.ст. – 57,7%, гиподинамию – 56,4%, повышение АД диаст ?90 мм рт.ст. – 38,7%, АО - 35,6%, табакокурение – 24,8%, гипергликемию – 24,5%. Сопоставимая частота ФР выявлена у нуждающихся в реваскуляризации миокарда и имплантации ЭКС. Среди нуждающихся в коррекции порока сердца ФР регистрировались реже (АД диаст. ?90 мм рт.ст. – 31%, гипергликемия - 15,2%, АО - 27,2%), за исключением табакокурения (36,1%). Наибольшая доля пациентов с АД сист ? 140 мм рт.ст. (61,6%), ГХС (61,6%), гипергликемией (29,3%) выявлена среди нуждающихся в операциях на периферических артериях. Среди нуждающихся в РЧА зарегистрирована наибольшая доля больных с гиподинамией (61,3%).

Факторы риска ССЗ имели 98,3% больных ИБС, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, в том числе 2 и более ФР – 90,5% (из них два ФР - 14,2%, 3 ФР – 19,3%, 4 ФР – 22,4%, 5 ФР – 17,3%, 6 ФР – 11,1%, 7 ФР – 6,6%, 8 ФР – 1,1%, 9 ФР – 0,2%). Наибольшая частота 2-х и более ФР зарегистрирована среди нуждающихся в операциях на периферических артериях и имплантации ЭКС (94,7% и 94,2% соответственно), наименьшая – в коррекции порока сердца (58,2%). Повышение ИМТ имели 77,9% пациентов (в том числе ожирение – 36,1%); ГХС – 57,1 %; гиподинамию – 56,7%; повышение АД ? 140 мм рт. ст. – 56,3%; АД диаст. ? 90 мм рт. ст. – 38,0%; АО – 35,3%; гипергликемию – 25,1%; курение – 24,4%. Повышение АД сист. ? 140 мм рт. ст., ГХС, гипергликемия, табакокурение чаще регистрировались у нуждающихся в операциях на периферических артериях (59,2%, 63,1%, 27,6% 31,6% соответственно); гиподинамия, повышение ИМТ – у нуждающихся в имплантации ЭКС (62,1% и 79,3% соответственно); АД диаст. ? 90 мм рт. ст., АО – у нуждающихся в РЧА (43,0% и 38,6% соответственно).

Факторы риска ССЗ выявлены у 93,3% больных ППС, нуждающихся, по мнению врачей первичного звена, в кардиохирургическом лечении (1 ФР – у 10,1% пациентов, 2 и более ФР – у 83,2%) и у 86,3% больных ВПС (1 ФР - 21,6% пациентов, 2 и более ФР – 64,7%). Наиболее часто у больных ППС регистрировались повышение АД сист ?140 мм рт.ст. - 74,6%; АД диаст ? 90 мм рт.ст. – 61,5%; гиподинамия – у 56,9%; ГХС – у 53,8%; повышенный ИМТ – 63,8% (в том числе ожирение - 23,8%); АО – 30,0%; табакокурение – у 36,9%; гипергликемия – у 21,5%. У больных ВПС, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, наиболее часто регистрировались повышение ИМТ – 64,7%, гиподинамия – 41,2%, повышение АД диаст ? 90 мм рт.ст. – 37,3%, ГХС - 37,3%, повышение АД сист ? 140 мм рт.ст. – 33,3%.

Сопутствующие заболевания, оказывающие значительное влияние на прогноз и затраты на оперативное лечение, выявлены у 91,8% больных с ССЗ, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, в том числе одно - у 49,9%, два - у 36,0%, три и более – у 5,9%; в среднем, на 1 пациента приходилось 1,41 случая заболевания. Распространенность сопутствующих заболеваний зависела от вида операции и была достоверно выше у мужчин (р<0,01). Наибольшее количество случаев сопутствующих заболеваний зарегистрировано у нуждающихся в операциях на периферических артериях (1,91 на 1 пациента), наименьшее – в коррекции порока сердца (0,41). На 1 больного, нуждающегося в реваскуляризации миокарда, приходилось 1,37 случаев, в имплантации ЭКС – 1,44, в РЧА – 1,50. Наиболее часто выявлялись АГ (66,9%), ЦВБ (27,8%), СД 2 типа (21,6%), ХОБЛ (4,7%), СД 1 типа (3,6%). Наибольшая доля пациентов с АГ зарегистрирована среди нуждающихся в РЧА и реваскуляризации миокарда (76,3% и 73,9% соответственно), наименьшая – среди нуждающихся в хирургической коррекции порока сердца (8,2%). Наибольшая доля пациентов с СД 2 типа, ЦВБ, ХОБЛ, ХПН выявлена среди нуждающихся в операциях на периферических артериях (41,4%; 53,5%; 15,2% и 4,0% соответственно); СД 1 типа - в реваскуляризации миокарда (4,0%). Наиболее часто встречались следующие сочетания сопутствующих заболеваний: АГ+другие (12,9%), АГ +ЦВБ (10,5%), СД2 + ЦВБ (5,5%), АГ + СД2 (4,3%), АГ + ЦВБ + другие (4,0%).

У 98,4% больных ИБС, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, зарегистрировано 1969 случаев сопутствующих заболеваний (1,48 случая на 1 пациента), в том числе одно - у 52,4%; два - у 38,2%; три и более - у 5,9%. Наиболее часто регистрировались АГ (73,7%), ЦВБ (31,2%), СД 2 типа (22,4%). Наибольшая доля АГ зарегистрирована среди нуждающихся в имплантации ЭКС и РЧА (79,2% и 77,2%), наименьшая – в хирургической коррекции порока сердца (14,2%). Наибольшая доля СД 2 типа и ЦВБ выявлена у нуждающихся в операциях на периферических артериях (43,4% и 52,6%); СД 1 типа - в реваскуляризации миокарда (4,0%)

Сопутствующие заболевания имели 79,2% больных ППС, нуждающихся в оперативном лечении, в том числе одно - 34,6%, два – 31,5%, три – 13,1%. Наиболее часто выявлялись АГ (36,2%), ЦВБ (33,1%), ИБС (23,1%), СД 2 типа (16,2%); ХОБЛ (4,6%). Доля сопутствующих заболеваний у больных ВПС, нуждающихся в оперативном лечении, была наименьшей - 72,5%, в том числе ЦВБ – 27,5%, АГ – 13,7%, ИБС – 11,8%, ХОБЛ – 5,9% и СД 1 типа – 2,0%.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о значительном отличии реальных пациентов от моделей условных пациентов, заложенных в основу создания стандартов медицинской помощи. В реальной практике у одного и того же пациента может быть несколько заболеваний, лечение которых нельзя прерывать во время обострения одного из них. Это не учитывается в стандарте, но влияет на тактику ведения пациентов и расходы, связанные с оказанием медицинской помощи.

В пятой главе «Оценка потребности в кардиохирургических методах диагностики и лечения по результатам клинико-эпидемиологического исследования» проанализирована потребность в отдельных видах кардиохирургической помощи с точки зрения врачей первичного звена, заполнявших ИРК. Потребность в коронарографии (КГ) оказалась выше (43,3%), чем потребность в неинвазивных методах диагностики - велоэргометрии (37,5%) и стресс-эхокардиографии (ЭХОКГ) - 28,4%; потребность в электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) составила 23,3%. Потребность в КГ и ЭФИ зависела от возраста, пола и основного заболевания. Наибольшая потребность в КГ и ЭФИ выявлена в возрасте 51-60 лет (18,2 и 8,9% соответственно). Социальные пособия были основным источником дохода у 67,6% нуждающихся в КГ и 62,5% - в ЭФИ. Мужчины нуждались в КГ и ЭФИ достоверно чаще женщин (p<0,001).

Наибольшая потребность в КГ, по мнению врачей первичного звена, выявлена у больных стабильной стенокардией (31,8%), стабильной стенокардией в сочетании с ПИКС (23,3%), нестабильной стенокардией (10,7%), ОИМ (7,9%). Потребность в ЭФИ была достоверно выше у мужчин со стабильной стенокардией в сочетании с ПИКС и с другими формами ИБС (p<0,03).

В кардиохирургическом лечении, по мнению врачей первичного звена, нуждалось 35,9% из 4083 обследованных, в том числе в одной операции - 31,8%, в двух – 3,7%, в трех – 0,4%. Средний возраст больных составил 58,9±0,3 лет. Наименьший возраст имели нуждающиеся в коррекции порока сердца - 52,5±1,5 лет (p<0,005). Потребность в реваскуляризации миокарда, по мнению врачей первичного звена, составила 23,9%, в имплантации ЭКС – 3,8%, РЧА, хирургической коррекции порока сердца - по 3,9%, в операциях на периферических артериях – 2,4%. Мужчины нуждались в реваскуляризации миокарда в 2 раза чаще женщин (15,8% против 8,1%; р<0,001). Социальные пособия были основным источником дохода у 66,6% пациентов, нуждающихся в оперативном лечении; в группе нуждающихся в имплантации ЭКС эта доля была наибольшей (78,1%).

Потребность в отдельных видах кардиохирургического лечения зависела от возраста. Больные до 40 лет достоверно чаще нуждались в коррекции порока сердца (28,5%; р<0,001), 2-й возрастной пик отмечен в группе 61-70 лет (29,1%; р<0,001). Наибольшая потребность в реваскуляризации миокарда, РЧА и имплантации ЭКС зарегистрирована в возрасте от 51 до 60 лет (38,3%; 44,4% и 37,4% соответственно).

Операцию на сердце и/или сосудах в анамнезе имели 19,2% больных, в том числе с ИБС - 18,9%, с ППС - 35,1% и ВПС - 54,3%. Одна операция выполнена у 16,5% пациентов, две – у 2,4%, три – у 0,3%. Наиболее часто выполнялись АКШ (7,4%), стентирование (4,9%), хирургическая коррекция порока сердца (3,0%) и имплантация ЭКС (2%). Большинство операций (82,8%) было выполнено за период 2004-2006гг., что обусловлено открытием в Краснодарском крае Центра грудной хирургии. Реваскуляризация миокарда достоверно чаще выполнялась мужчинам (p<0,001). Повторное кардиохирургическое вмешательство, по мнению врачей первичного звена, было необходимо 27,5% от всех нуждающихся в оперативном лечении. Мужчины, по мнению врачей первичного звена, нуждались в повторной операции в 3 раза чаще женщин (75,9% против 24,1%; p<0,001) за исключением нуждающихся в повторной хирургической коррекции порока сердца, где доли мужчин и женщин были сопоставимы (54,5% и 45,5% соответственно). Необходимость повторного аналогичного вмешательства связана с прогрессированием болезни; в операциях другого вида - с развитием сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания.

Среди больных ИБС потребность в реваскуляризации миокарда была наибольшей в группе больных со стабильной стенокардией (24,1%), стабильной стенокардией в сочетании с ПИКС (21,1%), нестабильной стенокардией (17,2%), нестабильной стенокардией в сочетании с ПИКС (13,1%), ОИМ (13,3%). Большинство нуждающихся в имплантации ЭКС имели стабильную стенокардию в сочетании с другими формами ИБС (35,0%), другие формы ИБС (25,7%), ПИКС в сочетании с другими формами ИБС (16,4%). Потребность в имплантации ЭКС среди женщин с ПИКС и сочетанием ОИМ с ПИКС была достоверно выше, чем у мужчин (p<0,001 и p<0,02 соответственно). Потребность в РЧА была наибольшей в группе больных с другими формами ИБС (38,0%), стабильной стенокардией в сочетании с другими формами ИБС (29,1%).

Потребность в оперативном лечении у больных ВПС, с точки зрения врачей первичного звена, составила 40,1 %. Доли мужчин и женщин были сопоставимы. Средний возраст больных ВПС, нуждающихся в кардиохирургическом лечении был самым низким (28,9±1,5 лет; p<0,001). Коррекция порока сердца требовалась 33,9% пациентов, ЭКС –3,9%, операции на периферических артериях - 3,9%, реваскуляризация миокарда - 1,6%. В отдельных видах кардиохирургического лечения, по мнению врачей первичного звена, нуждались 48,5% больных ППС, в том числе в коррекции порока сердца - 42,9%. Средний возраст больных ППС составил 58,8±0,8 лет. Гендерных различий не выявлено.

Таким образом, согласно данным клинико-эпидемиологического исследования, потребность в кардиохирургических методах диагностики и лечения достоверно зависит от основного диагноза, возраста и пола пациента. Данный контингент больных с ССЗ нуждается в дообследовании в условиях специализированного кардиологического центра для уточнения объема кардиохирургической помощи и сроков ее выполнения.

В шестой главе «Оценка уровня знаний врачей первичного звена как этап изучения потребности в кардиохирургической помощи» проведена комплексная оценка уровня знаний 411 врачей первичного звена по разделу показаний к кардиохирургическим методам диагностики и лечения. Высокий уровень знаний (?80% правильных ответов) выявлен у 22,6% врачей; средний (60-79,9% правильных ответов) – у 57,4%; низкий (?60% правильных ответов) – у 20%. Наиболее высокий уровень знаний (?80%) зарегистрирован по разделу показаний к АКШ - 52,8% и КГ - 43,8%. По разделу показаний к ангиопластике и протезированию клапана при аортальном стенозе выявлен средний уровень знаний (60-79,9% правильных ответов) – 37,5% и 55,5% соответственно. Низкий уровень знаний (?60% правильных ответов) выявлен по разделу показаний к имплантации ЭКС - 58,9% анкетируемых. Уровень знаний врачей стационаров был выше, чем врачей поликлиник по всем разделам теста.

Среднее количество правильных ответов по всем вопросам теста составило 40,8 из 57 (71,5%). Доля правильных ответов по показаниям к КГ, ангиопластике, протезированию клапана при стенозе аорты у врачей стационаров была достоверно большей, чем у врачей поликлиник (p<0,05; p<0,04 и p<0,001 соответственно). Наибольшую долю правильных ответов по всему тесту дали врачи со стажем работы от 10 до 15 лет - 78,5%; второе ранговое место заняли врачи со стажем работы 5-10 лет - 73,1%, третье – со стажем работы до 5 лет (71,8%); наименьшее количество правильных ответов дали врачи со стажем работы более 15 лет - 68,8%. Доля правильных ответов по всему тесту у врачей села была выше, чем у врачей города (75,1% и 69,1%). Достоверные различия в ответах врачей города и села обнаружены по разделу показаний к АКШ, протезированию клапана при стенозе аорты, имплантации ЭКС (p<0,001).

Вышеизложенное свидетельствует о недостаточной информированности врачей первичного звена по разделу показаний к отбору пациентов на отдельные виды кардиохирургического вмешательства, что определяет необходимость коррекции уровня знаний различными организационными методами. Особое внимание необходимо обратить на целевые группы, имеющие наиболее низкий уровень знаний – врачи-терапевты поликлиник со стажем работы свыше 15 лет.

В седьмой главе «Факторы, влияющие на процесс принятия решения врачами первичного звена о необходимости кардиохирургического вмешательства» представлены результаты многофакторного регрессионного анализа значимости влияния 70 клинических и социально - демографических факторов, представленных в ИРК. Получена оригинальная формула для составления статистически достоверного прогноза вероятности принятия решения врачом о необходимости отдельных видов кардиохирургического вмешательства для больных ИБС с фактическими социально-демографическими и клиническими данными.


загрузка...