Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболе-ваниями и оптимизация отбора на кардиохирургические методы диагностики и лечения (популяционное исследование) (01.06.2009)

Автор: Болотова Елена Валентиновна

На первом этапе исследования проведен анализ отечественной и зарубежной литературы. На втором этапе проанализирована структура и динамика заболеваемости и первичной инвалидности вследствие БСК. На третьем этапе проведено одномоментное клинико-эпидемиологическое исследование; обследовано 4083 пациента с ССЗ, на каждого из которых заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК), разработанная на основе Протокола, рекомендованного и утвержденного Ученым Советом НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. В исследование были включены муниципальные учреждения здравоохранения из всех территорий края (87 поликлиник, 57 стационаров, 83 участковые больницы). В ИРК, заполненную на каждого пациента, включались клинические данные (ФР ССЗ, клинические синдромы, данные инструментальных исследований, наличие в анамнезе и потребность в настоящее время в кардиохирургических вмешательствах, причины обращения за медицинской помощью, основной диагноз, сопутствующие заболевания) и социальные данные (возраст, пол, источник дохода). Уровни ФР оценивали по следующим критериям: АГ – повышение систолического АД (САД) ? 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) ? 90 мм рт.ст., или ниже этого уровня на фоне приема антигипертензивных препаратов; курение – выкуривание ? 1 сигареты (папиросы) в день; гиперхолестеринемия (ГХС) – уровень общего холестерина (ОХС) > 5,0 ммоль/л; гипергликемия – концентрация глюкозы крови ?5,6 ммоль/л; гиподинамия - сидение на работе 5 часов и более и/или при активном досуге менее 10 час в неделю; абдоминальное ожирение (АО) – величина окружности талии (ОТ) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см; избыточная масса тела – индекс массы тела (ИМТ) (25,00 кг/м2, в том числе ИМТ(30,00 кг/м2 – ожирение (WHO, 2000). Уточнялось наличие сопутствующих заболеваний – сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), онкологические заболевания, хроническая почечная недостаточность (ХПН), цереброваскулярные болезни (ЦВБ). Всем врачам было представлено определение состояний и заболеваний, используемых при заполнении ИРК. На четвертом этапе на основе социологического исследования проведена оценка уровня знаний 411 врачей первичного звена по разделу показаний к кардиохирургическим вмешательствам. За основу были взяты рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (2005) и рекомендации ACC/AHA и ESC по другим видам показаний в связи с отсутствием общероссийских методических рекомендаций на момент проведения исследования. На пятом этапе с помощью многофакторного регрессионного анализа проведена оценка значимости влияния клинических и демографических факторов на принятие решения врачами первичного звена о необходимости отдельных видов кардиохирургических вмешательств у больных ССЗ. На шестом этапе на основании анализа предшествующих этапов дано научное обоснование комплекса мероприятий, направленных на оптимизацию отбора больных ССЗ на ВМП.

В работе использованы методы: ретроспективный контент-анализ, статистический, эпидемиологический, социологический, экспертный, логический, моделирование.

Статистическая обработка материалов исследования проведена с использованием алгоритмов общеизвестных программ (табличный процессор Microsoft Excel, статистические пакеты Statistica и SPSS) и включала

составление и анализ вариационных рядов с вычислением относительных

и средних величин, корреляционных зависимостей, построение графических изображений. Для интерпретации результатов использованы дисперсионный, регрессионный и корреляционный анализ. Многофакторный анализ проведен методом бинарной логистической множественной регрессии. Оценка достоверности различий в результатах исследования проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t) и непараметрических критериев ?2, Колмогорова-Смирнова, F-критерия Фишера.

В третьей главе «Динамика и структура заболеваемости и первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения взрослого населения Краснодарского края» проанализированы показатели заболеваемости и первичной инвалидности вследствие БСК. Общая и первичная сердечно-сосудистая заболеваемость в течение 15 лет имела тенденцию к неуклонному росту, увеличившись на 34,8% и 27,3% соответственно (в РФ - на 101,9% и 109,4%) (рис.1, 2).

Рис.1. Динамика общей заболеваемости вследствие БСК (на 100 тыс. взрослого населения.

Рис.2 Динамика первичной заболеваемости вследствие БСК (на 100 тыс. взрослого населения).

Вместе с тем, показатели сердечно-сосудистой заболеваемости в Краснодарском крае ниже в сравнении с показателями по РФ, обусловлено высоким уровнем доступности специализированной и ВМП.

Сравнительный анализ структуры ССЗ по нозологическим группам выявил двукратное увеличение доли АГ - с 17,7% до 35,8% (рис.3), что, вероятно, обусловлено улучшением диагностики заболевания. Доля ишемической болезни сердца (ИБС), напротив, уменьшилась на 27,4%; трехкратно снизилась доля хронических ревматических болезней сердца (ХРБС); доля врожденных пороков сердца (ВПС) оставалась стабильной; доля цереброваскулярных болезней (ЦВБ) в 2006 году составила 22,4%. Таким образом, структура ССЗ в 2006 году в Краснодарском крае в 82% всех случаев была обусловлена 3 нозологическими группами: АГ (35,8%), ИБС (23,8%) и ЦВБ (22,4%).

Рис.3. Структура ССЗ взрослого населения по нозологическим группам (%).

Выявлен рост общей заболеваемости АГ (с 2184 до 5956,6, темп прироста 172,7%) за счет первичной заболеваемости АГ (с 237,5 до 694,9, темп прироста 192,6%). Общая заболеваемость ИБС оставалась стабильной, первичная заболеваемость ИБС увеличилась на 33,7% (с 337,6 до 451,5). Общая заболеваемость стенокардией увеличилась на 87,1%; первичная заболеваемость - на 145,8%, что, вероятно, обусловлено внедрением современных методов диагностики. Заболеваемость ОИМ увеличилась на 4,8% (с 104,1 до 109,1); в РФ – на 15,5% (с 122,6 до 141,6). Госпитальная летальность вследствие ОИМ за 2002-2006гг снизилась на 1,3%. Средняя длительность пребывания больного ОИМ в стационаре уменьшилась на 19,4% (в РФ - на 9,8%), что обусловлено высоким уровнем доступности ВМП в регионе. Вместе с тем, количество случаев госпитализаций больных с ОИМ (учетная форма №14) ежегодно превышало количество случаев заболеваний ОИМ по обращаемости (учетная форма №12) как в Краснодарском крае, так и в РФ на 32,5 – 37,7%. Это различие влияет на показатели заболеваемости ОИМ, рассчитанные на 100 тыс. взрослого населения, и определение потребности в ВМП у данной группы пациентов. Общая и первичная заболеваемость ВПС увеличились на 50,0% и 51,5% (в РФ на 25,8% и 40%). Общая заболеваемость ХРБС снизилась на 55,7% (в РФ на 48,5%). Общая заболеваемость ревматическими пороками сердца уменьшилась на 29% (в РФ на 25%).

Удельный вес впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие БСК в общей структуре ВПИ оставался стабильно высоким с общей тенденцией к увеличению (48,4-51,5%), в 2006г впервые этот рост остановился, составив 50,1%. Уровень первичной инвалидности (на 10 тыс. взрослого населения) увеличился в 2 раза (рис.4).

Рис.4. Динамика уровня первичной инвалидности вследствие БСК (на 10 тыс. взрослого населения).

В структуре первичной инвалидности с 1997 по 2004гг преобладали ЦВБ, а с 2005г 1 ранговое место заняла ИБС; АГ в структуре ВПИ стабильно занимала 3 ранговое место. Структура первичной инвалидности вследствие БСК в 2006 году на 90,8% представлена тремя нозологическими группами – ИБС (35,5%), ЦВБ (29,9%), АГ (25,4%). Доля ВПИ трудоспособного населения увеличилась на 26,2%; наибольшее увеличение отмечено вследствие АГ (на 94,5%), ЦВБ (на 17,9%) и ИБС (на 17,2%).

Таким образом, общая и первичная заболеваемость, первичная инвалидность взрослого населения Краснодарского края вследствие БСК в течение 15 лет имела тенденцию к неуклонному росту, но показатели были ниже среднероссийских, что обусловлено высоким уровнем организации и доступности кардиологической и кардиохирургической помощи в регионе.

В четвертой главе «Клинико-социальная характеристика больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями по данным клинико - эпидемиологического исследования» представлен анализ 4083 ИРК больных ССЗ (53,7% мужчин и 46,3% женщин). Средний возраст больных составил 60,2±0,2 лет; средний возраст женщин был достоверно выше (61,7±0,3 лет против 58,4±0,2 лет у мужчин; p<0,001). Преобладали лица пенсионного возраста (53,8%), доля женщин пенсионного возраста была достоверно выше (32,7% против 21,1% мужчин; p<0,001); среди лиц трудоспособного возраста достоверно преобладали мужчины (32,6% против 13,6% женщин; p< 0,001).

Основным источником дохода у большинства больных ССЗ были социальные пособия (пенсия по старости, инвалидности, пособие по безработице) – 67,5%. У больных ИБС и АГ основным источником дохода была пенсия по старости (39,0% и 39,2%), у больных ППС - пенсия по инвалидности (48,9%), у больных ВПС – заработная плата (51,9%) и пенсия по инвалидности (30,7%).

Различные формы ИБС зарегистрированы у 2898 (71,0%) пациентов, АГ - у 2984 (73,1%). Вместе с тем, доля изолированных форм ИБС и АГ составила 10,3% и 10,6% соответственно. Большинство пациентов имело сочетание двух и более ССЗ – 2997 (73,4%) (рис.5). У мужчин достоверно чаще регистрировалась ИБС (любая форма), а у женщин - АГ (р<0,001).

1– ИБС (любая форма) + АГ

2 – АГ + ИБС (любая форма) + другие группы БСК (кроме ВПС и ППС)

3 – АГ

4 – ИБС (любая форма)

5 – АГ + другие группы БСК (кроме ИБС, ВПС, ППС)

6 – ППС (в т.ч. в сочетании с другими группами БСК)

7 – ИБС (любая форма) + другие группы БСК (кроме АГ, ВПС, ППС)

8 – ВПС (в т.ч. в сочетании с другими группами БСК)

9 – Другие группы БСК и/или варианты их сочетаний (кроме АГ, ИБС, ВПС, ППС)

10 – ДКМП 11 – ГКМП

Рис. 5. Структура нозологических групп БСК и их сочетаний.

В структуре ИБС первое ранговое место занимала стабильная стенокардия (41,5%); второе место - сочетание стабильной стенокардии с ПИКС (25,7%); третье – нестабильная стенокардия (7,3%) (рис.5).

Рис.6. Структура ИБС по данным клинико-эпидемиологического исследования.

Доля приобретенных пороков сердца (ППС) в структуре БСК составила 6,6% (53,0% мужчин и 47,0% женщин). Преобладали митральные пороки (38,8%); второе место занимали комбинированные пороки (32,1%), третье – аортальные (29,1%). У женщин преобладали комбинированные пороки сердца (36,5%), у мужчин - митральные (43,0%). Ведущее место в этиологии ППС занимал ревматизм (47%), второе место - атеросклероз (33,6%), третье - другая этиология (14,9%), четвертое - инфекционный эндокардит (4,5%). При ревматической и атеросклеротической этиологии ППС доли мужчин и женщин были сопоставимы, а при ППС вследствие инфекционного эндокардита доля мужчин была в 1,8 раза выше.

Доля взрослых пациентов с ВПС в структуре БСК составила 3,1% (48,8% мужчин и 51,2% женщин). Средний возраст пациентов в этой группе был наименьший (30,8±0,9 лет; р<0,001). Использованный в настоящем исследовании Протокол не был специализированным, что подтверждает высокая доля «других пороков», не предусмотренных специальной строкой в Протоколе, составившая 47,2% от всех ВПС. Доля пациентов с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) составила 20,5%; с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - 17,3%; с открытым артериальным протоком – 12,6%; тетрадой Фалло – 2,4%. У женщин наиболее часто регистрировался ДМЖП (20,0%), у мужчин - ДМПП (25,8%).

Стабильная стенокардия напряжения в момент обращения зарегистрирована у 1834 (44,9%) пациентов (I ФК – 2,1%, II ФК – 18,4%, III ФК – 22,4% и IV ФК по 2,1%), доля мужчин была достоверно выше (49,5% против 39,5% женщин; р<0,001). В популяции больных с ССЗ выявлен высокий удельный вес клинических синдромов, ухудшающих течение и прогноз. Так, рефрактерная стенокардия зарегистрирована у 13,5% обследованных, чаще выявлялась у мужчин (15,6% против 11,1% женщин), 57,7% из которых были лица трудоспособного возраста. Нестабильная стенокардия зарегистрирована у 9,0% пациентов (9,8% мужчин и 8,0% женщин), ОКС - у 6,3% (6,6% мужчин и 5,9% женщин). Клинические признаки сердечной недостаточности (СН) выявлены у 42,1% обследованных (43,5% мужчин и 40,3% женщин); в том числе снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ? 40% имели 12,3%. Постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП) зарегистрирована у 12,6% пациентов, пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ) - у 6,8%, частая и/или политопная желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) – у 5,7%; доли мужчин и женщин были сопоставимы.

Документированный при коронарографии (КГ) гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий (КА) достоверно чаще регистрировался у мужчин (18,4% против 10,1% женщин; p<0,001). Аналогичные соотношения выявлены при сопоставлении частоты локальных нарушений сократимости по данным стресс-ЭХО-КГ (15,0% мужчин и 9,5% женщин; p<0,01), положительного теста с физической нагрузкой (19,6% и 13,8% соответственно; p<0,03), патологического зубца Q на ЭКГ (17,6% и 9,6% соответственно; р<0,001).

Факторы риска (ФР) ССЗ выявлены у большинства пациентов - 4016 (98,4%). Только 311 (7,6%) больных имели один ФР. Сочетание двух и более ФР выявлено у 90,7%, в том числе 2 ФР зарегистрировано у 13,6%, 3 ФР – у 18,0%, большинство пациентов имело 4 ФР – 20,9%, 5 ФР – 18,5%, 6 ФР –11,7%, 7 ФР – 6,7%, 8 ФР – 1%, 9 ФР – 0,2%. Средние значения уровня ОХС, АД сист., АД диаст., ИМТ превышали нормальные показатели, что свидетельствует о плохом контроле за модифицируемыми ФР ССЗ. У женщин средние значения АД сист., АД диаст., ОХС, уровня глюкозы, ИМТ были достоверно выше, чем у мужчин (p<0,001; p<0,001; p<0,001; p<0,01 и p<0,001 соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Средние значения факторов риска у больных ССЗ по данным

клинико-эпидемиологического исследования


загрузка...