Геморрагическая трансформация инфаркта головного  мозга: клинико-томографическая структура, факторы риска, влияние на ранний клинический исход (01.06.2009)

Автор: Батищева Елена Ивановна

Рисунок 10. Динамика систолического и диастолического АД у симптомных пациентов.

Приведенные выше диаграмма и таблица указывают, что в день состоявшейся геморрагической трансформации происходило достоверное нарастание уровня диастолической гипертензии в среднем на 15 мм рт.ст., уровень же систолического АД плавно снижался от момента поступления к окончанию острого периода. Полученные результаты, вероятно, отражают реакцию сосудистого русла и, возможно, развитие церебрального вазоспазма в ответ на формирование клинически значимой и, как правило, более обширной вторичной геморрагии и могут играть определенную роль в клиническом утяжелении состояния больного, усиливая общемозговые проявления, цефалгический синдром, выраженность неврологического дефицита и усугубляя течение имеющейся ишемии.

Рассматривая ранее перенесенные церебральные сосудистые события (ТИА, инсульт) как возможный фактор риска развития ГТ, оказалось, что 37,3% пациентов с ГТ и только 19,5% пациентов с ишемическим инсультом сообщили о перенесенной в анамнезе подобной патологии. Более высокая частота анамнестических инсультов среди пациентов с ГТ указывает на значимость давности и тяжести цереброваскулярной патологии для появления вторичной геморрагии. По мнению Del Zoppo и Von Kummer (1998 г.) уже существующее хроническое поражение церебральной микроциркуляции, функционально включающее в себя эндотелиальную дисфункцию, увеличивает риск разрыва сосудов с последующим большим кровоизлиянием. Наличие повторных ИИ, особенно в различных церебральных бассейнах кровоснабжения, также характерно для кардиоэмболического подтипа инсульта, явно преобладающего в группе с ГТ. Эти выводы подчеркивают важность диспансерного наблюдения и эффективной вторичной профилактики инсультов, а, соответственно, и возможной вторичной геморрагии у больных с перенесенными ТИА и инсультами в анамнезе.

С целью выделения наиболее значимых предикторов геморрагической трансформации инфаркта головного мозга после предварительного отбора из 30 исследовавшихся факторов риска ГТ были выделены 5 из них, которые были использованы в модели logit - регрессии. В качестве зависимой переменной мы рассматривали вероятность возникновения ГТ, а в качестве независимых переменных следующие факторы риска:

Подтип ИИ (бинарная) (х1). За подтип ИИ «1» принимали кардиоэмболический инфаркт; за подтип ИИ «0» - принимали атеротромботический, лакунарный, инсульт другой уточненной причины либо недифференцированный инсульт.

Наличие ИИ, ТИА в анамнезе (бинарная) (х2). За «1» принимали наличие ИИ, ТИА в анамнезе, за «0» - их отсутствие.

Размер зоны ИИ (бинарная) (х3). За «1» принимали обширный размер инфарктной зоны у пациента, за «0» - меньшие размеры инфарктов.

NIHSS (х4) – цифровое выражение тяжести неврологического дефицита, измеренное по шкале NIHSS.

Наличие сахарного диабета в анамнезе (бинарная) (х5). За «1» принимали наличие сахарного диабета в анамнезе, за «0» - его отсутствие.

В результате оценки параметров модели было получено следующее уравнение:

Наличие только двух факторов риска из обозначенных пяти в приведенном уравнении обусловлено тем, что оценки параметров модели при переменных (х2 - наличие ИИ, ТИА в анамнезе), (х3 - размер зоны ИИ) и (х5 - сахарный диабет в анамнезе) являются статистически незначимыми (рис.11).

Рисунок 11. Графическое выражение вероятности развития ГТ.

Полученная в результате статистического анализа модель позволила в 92,1% случаев верно спрогнозировать развитие ишемического инсульта головного мозга без последующей ГТ, и в 32,8% случаев верно предсказать развитие интраишемического кровоизлияния. Кардиоэмболический подтип ИИ по сравнению с остальными факторами обнаружил максимальное влияние на вероятность развития ГТ. Причем наиболее заметное увеличение вероятности наблюдается при низких и средних значениях шкалы NIHSS, в то время как при более высоком значении шкалы NIHSS подтип ИИ оказывает уже меньшее влияние на риск возникновения ГТ.

Таким образом, развитие инсульта по кардиоэмболическому механизму действительно дает особое предрасположение к последующей геморрагической трансформации области ишемии, еще более усиливающееся в случае развития инсульта незначительной и умеренной тяжести. При тяжелых инсультах с выраженным неврологическим дефицитом вероятность последующей геморрагической конверсии при других подтипах инсульта почти сравнивается с кардиоэмболическим. Это многими годами ранее на основании патологоанатомических исследований предполагали Lodder et al (1986 г.).

Среди обследованного нами контингента дополнительно к факторам, оказывающим влияние на развитие всех типов геморрагических трансформаций инфаркта головного мозга, было произведено выделение тех из них, которые могли бы участвовать в формировании более обширных и тяжелых кровоизлияний – паренхимальных гематом (некоторые из них уже упоминались ранее)(Таб. 9).

Таблица 9. Характеристика первоначальной тяжести инсульта, размера, локализации инфарктной зоны, факторов риска цереброваскулярной патологии у пациентов с ГИ и ПГ.

Признак Геморрагический инфаркт

(n=51) Паренхимальная гематома

Оценка клинического состояния и функционального статуса пациента в 1-е сутки инсульта:

Глазго

Ранкин

11,9±5,6

3,8±1,1

10,9±6,4

13,6±2,6

3,7±1,2

Бассейн пораженной артерии:

20 (39,2%)

13 (25,5%)

6 (11,8%)

3 (5,9%)

9 (17,6%)

11 (45,%)

7 (29,2%)

1 (4,2%)

5 (20,8%)

Размер инфарктной зоны:

Обширный инсульт

Большие

Средние


загрузка...