функциональное состояние левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, перенесших эндоваскулярное лечение (01.03.2010)

Автор: Семитко Сергей Петрович

По количеству гемодинамически значимо пораженных артерий пациенты распределились следующим образом: 1 артерия (ИКА) – 312 (50,5%); 2 артерии (ИКА+1) – 220 (35,6%); 3 и более (ИКА+?2) – 86 (13,9%)

Исходное состояние «целевого поражения»

В таблице 2. представлена локализация инфаркт-ответственного поражения ИКА (n=618) по артериям и сегментам.

Таблица 2

Локализация целевого поражения инфаркт-ответственной

коронарной артерии

ПМЖВ ОВ или доминирующая ВТК ПКА

Сегмент ИКА Прокс/3 Средн/3 Прокс/3 Средн/3 Прокс/3 Средн/3 ЗМЖВ

n=618 277(44,8%) 32(5,2%) 309(50%)

В 74,7% случаев (462 из 618 случаев) наблюдалась окклюзия ИКА (TIMI 0-1). В остальных 156 (25,2%) случаях отмечено наличие антеградного кровотока TIMI 2-3. При этом, среди пациентов после ТЛТ антеградный кровоток TIMI 2-3 отмечался в 66,4% (77), тогда как в подгруппе больных без предшествующей ТЛТ – в 15,7% (79).

Полная реваскуляризация была естественно выполнена всем больным с однососудистым характером поражения (n=312); в случае поражения двух КА (n=220) – полная реваскуляризация была выполнена у 56 пациентов; при поражении трех и более коронарных артерий (n=86 больных) полная реваскуляризация выполнена у 16 пациентов.

Методы исследования.

Регистрация ЭКГ осуществлялась непосредственно при поступлении пациента, до и после (через 30 минут) проведения ЭВП, далее 1 раз в сутки. Оценка степени средней суммарной резолюции сегмента ST в 2-х наиболее информативных отведениях проводилась через 30 мин после процедуры. Степень резолюции сегмента ST ранжировалась в 3 категории: - полная резолюция (?ST ? 70% от исходного уровня); - частичная резолюция (70%??ST ? 30%); - отсутствие значимой динамики сегмента ST.

Размер переднего инфаркта миокарда оценивали бальной системой “Selvester score” (Selvester R.H., 1985) где каждый балл соответствует поражению 3% миокарда ЛЖ.

ЭХО КГ выполняли на 3 и 10 сутки. Кинетику стенок ЛЖ изучали по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., 1981). Конечно-диастолический и конечно-систолический объемы рассчитывали по Sympson.

Данные КГ и левой ВГ обрабатывались в информационно-статистической системе ДИМОЛ-ИК (версия 9.154) локальной компьютерной сети НПЦИК. Определение доминирующего типа кровоснабжения миокарда ЛЖ осуществляли по методике Shlesinger M.J.. Тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла (коронарный индекс – КИ) определяли по классификации Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани (1976). Тип целевого стеноза определяли по классификации А, В1-2, С (Ambrose J. et al., 1985); степень магистрального антеградного кровотока в целевой коронарной артерии определяли по классификации TIMI 0-3 (Sheehan F., 1987).

Оценка качества миокардиальной реперфузии выполнялась по шкале MBG – Myocardial blush grade (Van’t Hof A.W., 1998; Gibson et all., 2000). Оценка коллатерального кровотока выполнялась по методу Rentrop. При анализе результатов ЭВП, кроме количественной оценки степени остаточного стеноза, оценивалось наличие локальных (в области вмешательства) осложнений: диссекции интимы классифицировались по Bourassa M.G. et al., 1988. При контрольной КГ рестенозом считали уменьшение просвета целевого сегмента КА >50% от референтного диаметра и/или уменьшение диаметра >1,2 мм.

По данным левой ВГ рассчитывали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ), ударный объем (УО ЛЖ)=КДО ЛЖ – КСО ЛЖ, сердечный индекс (СИ ЛЖ)=УО ЛЖ?ЧСС/площадь поверхности тела (в норме 2,5-4,2 л/мин/м2); индекс сферичности (ИС). По классификации Bolognese L., 2002 выделяли три типа постинфарктного ремоделирования ЛЖ: 1. ранняя дилатация (? КДО в первые 30 дней ?8%) 2. поздняя дилатация (? КДО в период 2-6 мес. после ОИМ) 3. прогрессирующая или «злокачественная» дилатация (? КДО в первые 30 и последующие 2-6 мес. ?8%). Одним из наиболее информативных параметров, отражающих процесс постинфарктного ремоделирования сердца (ПИРС) является индекс сферичности (ИС): КДР ЛЖ/длина продольной оси (Никитин Н.П. и соавт. 1999). Анализ общей и сегментарной сократимости ЛЖ проводился по данным левой ВГ в проекции RAO 30° по методу Липтона. Для оценки сегментарной сократимости ЛЖ выделялись пять сегментов. Кроме количественного анализа при оценке сегментарной сократимости ЛЖ оценивался индекс нарушения сегментарной сократимости ЛЖ: ИНСС ЛЖ=миокардиальный индекс (МИ)/5. Скорость изменения давления в фазу изоволюметрического напряжения и расслабления dP/dT max (мм рт.ст./сек) и конечно-диастолическое давление ЛЖ (КДД ЛЖ) измерялись прямым инвазивным методом при выполнении левой ВГ.

Медикаментозная терапия соответствовала стандартам лечения ОИМ (см. таблицу 3).

Таблица 3

Частота использования лекарственных препаратов

в группе исследования

Препараты/группы препаратов N=618

Аспирин 97%

Плавикс/Тиклид 88%

?-блокаторы 88%

Ингибиторы ИПФ 86%

Мочегонные 44%

Амиодарон 9%

Статистический анализ

Качественные показатели для проведения статистического анализа были ранжированы в соответствии с принятой в нашей практике традицией. Для статистического анализа материала использовались: оценка ранговой корреляции по Спирмену (корреляция между показателями, выраженными порядковыми величинами-рангами); критерий Манна-Уитни (непараметрический критерий сравнения средних) – при оценке статистической связи между показателями, один из которых имел высокую дискретность (например, возраст), а другой – низкую, т.е. принимал одно из двух-трех возможных значений; критерий Вилкоксона (непараметрический парный критерий сравнения средних) – при оценке статистической значимости изменения показателей при контрольном исследовании (через 6 месяцев) по сравнению с госпитальным периодом. Для сравнения качественных признаков использовали критерий (2

Результаты исследования и их обсуждение

Исходное состояние общей и локальной сократимости ЛЖ

У изученных больных ФВ ЛЖ составила в среднем 49.8(6.5%; КДО ЛЖ - 136.9(9.7 мл3; КСО ЛЖ - 62.3(6.37 мл3. При этом ФВ ЛЖ ? 40% отмечали у 20,5%; умеренное снижение 40%<ФВ ЛЖ<55% - у 56% больных; незначительное снижение 55%<ФВ<65% - у 23,5% пациентов.

Влияние исходного состояния ИКА на функциональное состояние ЛЖ

Для изучения зависимости между состоянием ИКА (окклюзия/стеноз) и функциональным состоянием ЛЖ изученные больные были распределены на 3 группы: 1-ая – с наличием антеградного кровотока в ИКА после успешного системного тромболизиса; 2-ая – также с наличием антеградного кровотока, но без предшествующей ТЛТ; 3-я – с магистральной окклюзией ИКА на момент обследования. Значения основных показателей по группам приведены в таблице 4.

Таблица 4

Значения основных показателей ФВ, КСО, ИКСО в группах в зависимости от состояния ИКА и предшествующего тромболизиса

1-ая группа 2-ая группа 3-я группа

(+ТЛТ)


загрузка...