функциональное состояние левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, перенесших эндоваскулярное лечение (01.03.2010)

Автор: Семитко Сергей Петрович

Изучить функциональное состояние ЛЖ в средне-отдаленном периоде наблюдения.

Изучить влияние различных клинико-анамнестических факторов после эндоваскулярной реперфузии миокарда на динамику функционального состояния ЛЖ в средне-отдаленном периоде.

Определить критерии эффективности и тактику сочетания методов медикаментозного и эндоваскулярного восстановления кровотока в инфаркт-ответственной коронарной артерии, обеспечивающие оптимальные условия сохранения функциональной полноценности жизнеспособного миокарда и уменьшение явлений патологического постинфарктного ремоделирования в раннем и средне-отдаленном периоде заболевания.

Научная новизна Работа является первым в России фундаментальным исследованием по изучению функционального состояния миокарда левого желудочка в динамике у больных ST-ОИМ, перенесших экстренное эндоваскулярное лечение (в т. ч. в сочетании с методом догоспитальной тромболитической терапии). Впервые на большом клиническом материале изучено влияние непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного метода лечения ОИМ на состояние общей и сегментарной сократимости и процесс патологического ремоделирования левого желудочка. В настоящей работе впервые в России научно обоснованно показана роль различных критериев и комплексной оценки непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного лечения и исходных клинико-анамнестических данных в прогнозе функционального состояния миокарда левого желудочка. На основании динамики основных показателей функционального состояния миокарда ЛЖ на госпитальном и в средне-отдаленном периоде наблюдения, сформулированы принципы оптимального сочетания методов догоспитальной тромболитической и эндоваскулярной терапии.

Практическая значимость. В работе доказана положительная роль ранней эндоваскулярной реперфузии в сохранении функциональной полноценности сердца, как основного фактора определяющего прогноз больного, что еще раз позволяет рекомендовать данную процедуру для максимально широкого применения в практическом здравоохранении. Сформулированы практические рекомендации по сочетанию методов медикаментозной и эндоваскулярной терапии с целью достижения максимального положительного эффекта в отношение общей и сегментарной сократимости левого желудочка, степени выраженности патологического ремоделирования в том числе уменьшения частоты развития аневризмы ЛЖ.

Положения, выносимые на защиту. С целью уменьшения размеров очага некроза и степени постинфарктного патологического ремоделирования рекомендовано: всем больным с признаками ST-ОИМ в сроки до 2 часов от начала заболевания, не имеющим абсолютных противопоказаний, проведение догоспитальной тромболитической терапии (ТЛТ). В случае эффективной ТЛТ, показано выполнение диагностической коронарографии и при необходимости эндоваскулярной процедуры в сроки 6-24 часа после успешного тромболизиса. В случае неэффективной ТЛТ – показано выполнение ургентной эндоваскулярной репефузии миокарда. Оценка клинико-ангиографической эффективности эндоваскулярной процедуры проводится на основании определения комплекса показателей включая: кровоток по шкале TIMI, степень миокардиального пропитывания по шкале MBG, степени резолюции сегмента ST. Результат процедуры считается оптимальным и обеспечивает лучшие результаты восстановления функции ЛЖ в случае сочетания критериев: TIMI-3 + MBG-2-3 + резолюции сегмента ST на 70% от исходной и более.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Научно-практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии г. Москвы и в отделениях неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М. Филатова и ГКБ №81 Департамента Здравоохранения города Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, включая 6 глав в 3 монографиях.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), содержит выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 213 работ, из них 21 работа отечественных авторов. Работа выполнена на 231 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 таблицами, 41 рисунком и 3-мя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Основными критериями включения больных в настоящее исследование были:

1. выполненная первичная эндоваскулярная процедура на инфаркт-ответственной коронарной артерии в сроки до 6 часов от начала острого трансмурального (протекающего с элевацией сегмента ST) ИМ и отсроченной (до 3-х суток) ЭВП после успешной тромболитической терапии;

2. наличие контрольного обследования в сроки через 6 месяцев после перенесенного ИМ, включающего контрастную левую вентрикулографию (ВГ), коронарографию (КГ), эхокардиографию (ЭХО КГ).

Критерии исключения: возраст ?80 лет; постоянная форма мерцательной аритмии; поражение ствола ЛКА; значимое поражение дистальных отделов ИКА; диаметр ИКА менее 2,5 мм; нарушение внутрижелудочковой или AV проводимости (ЭКС-зависимые); гемодинамически значимые пороки сердца; операция хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации сердца в анамнезе; хроническая застойная сердечная недостаточность III и выше класса (NYHA).

На основании перечисленных критериев, в исследование были включены 618 пациентов от 32 до 78 лет (ср. возраст – 57,4(13,8 лет); пациентов мужского пола – 514 (83,2%), которым в период с июня 2001 по февраль 2007 года в Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии в ранние сроки развития ST-ИМ была выполнена эндоваскулярная процедура восстановления кровотока в ИКА. Все пациенты через 7,1±1,6 мес. после ИМ прошли контрольное стационарное обследование, включающее коронарографию и контрастную левую вентрикулографию.

У 116 (18,8%) из 618 пациентов ЭВП сочеталась с догоспитальным системным тромболизисом. Из них в 97 случаях эндоваскулярная процедура выполнялась непосредственно после поступления больного в стационар – т.н. Ургентная (или немедленная) ангиопластика; в остальных 19 случаях после успешного тромболизиса процедура выполнялась отсрочено (до 2 суток). Верификация диагноза проводилась в соответствии с категориями 1.1=1.2.7 Минесотского кода.

По локализации ИМ пациенты были представлены следующим образом: передняя локализация ИМ – 277 (44,8%); боковая – 32 (5,2%); задняя – 309 (50%). По степени острой ЛЖ-недостаточности больные распределеились следующим образом: Killip-0 – 65,4%; Killip-1 – 26,1%; Killip-2 – 8,5%. В 57,8% случаев острый инфаркт миокарда был первым проявлением ишемической болезни сердца, остальные пациенты имели «стаж» болезни от 1 года до 5 лет. Частота значимой сопутствующей патологии и основных факторов риска среди пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распространенность сопутствующей патологии и основных факторов риска

Артериальная гипертензия 534 (86,4%)

ПИКС Q-ИМ/nonQ-ИМ 58 (9,4%)/52 (8,4%)

Недостаточность кровообращения III 18 (2,9%)

ОНМК 6 (0,97%)

СД/инсулин-потребный СД 56 (9,1%)/14 (2,3%)

Атеросклероз других бассейнов 51 (8,3%)

Аневризма брюшного отдела аорты 3 (0,49%)

ХНЗЛ 35 (5,7%)

ЯБ желудка/12 ПК в анамнезе 31 (5%)

ХПН* 1 ст. 12 (1,9%)

МКБ 27 (4,4%)

ЖКБ 19 (3,1%)

ХПН 1 ст. 12 (1,9%)

Курение*/курение среди женщин 416 (67,3%)/62 (59,6%)

Лишний вес 61 (9,9%)

Отягощенная наследственность 241 (38,9%)

Гиперхолестеринемия 208 (33,7%)

Половина всех пациентов 302 (48,9%) были люди пенсионного возраста. Инвалидами 2-3 группы были 74 (12%) пациентов.

Метод и сроки выполнения реперфузионной терапии.

Большинство больных (98,2%) были доставлены в НПЦИК бригадами скорой медицинской помощи в среднем через 3,8(2,16 часа от появления первых симптомов заболевания. Время от начала болезни до выполнения ЭВП (исключая 19 пациентов, перенесших процедуру отсрочено) составило в среднем 4,3(2,4 часа. В сроки до 2-х часов от начала заболевания эндоваскулярная процедура была выполнена у 57 (9,2%) пациентов; в 87,7% случаях (542) – в сроки от 2 до 6 ч. Из 618 пациентов в 204 (33%) случаях было выполнено стентирование ИКА, в 414 (67%) случаев – транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) ИКА с оптимальным (stent-like) и удовлетворительным результатом. Во всех случаях осложненной ТЛБАП выполнялось стентирование.


загрузка...