Желчнокаменная болезнь, сочетающаяся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Особенности патогенеза, клинического течения и подходов к лечению. (01.03.2010)

Автор: Селезнева Эльмира Яватовна

(n-60) 28 46,6±9,0

обострение 10 35,7±9,1*

ремиссия 18 64,2±9,1*

* ?2=14,558; р=0,0001 достоверность разницы между группой сравнения

Таким образом, снижение СФЖП в группе ЖКБ в сочетании с ЯБ ДПК может указывать на изменение функционального состояния желчного пузыря. Преобладающее снижение КО в группе больных с обострением ЯБДПК может свидетельствовать о дальнейшем присоединении билиарной патологии: развитии билиарного сладжа, холелитиаза. Так, по данным литературы у больных ЯБ ДПК наблюдаются нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта, что в свою очередь может приводить к формированию билиарной недостаточности и холелитиаза [А.Ю. Мунов, А.Л. Чернышов, В.А. Неронов 2006 г].

В снижении СФЖП при ЖКБ, сочетающейся с ЯБ ДПК, одно из ведущих мест занимает гуморальная регуляция, в частности, основную роль в регуляции желчеобразования и желчевыделения играют гастроинтестинальные гормоны.

Для подтверждения клинических особенностей влияния ЯБ ДПК на течение ЖКБ и объяснения более легкого течения холецистолитиаза были изучены уровни гормонов, принимающих участие в моторной функции желчного пузыря. Изменения уровней гастроинтестинальных гормонов обуславливают следующие клинические особенности сочетания ЖКБ и ЯБДПК:

Снижение частоты обострений ЯБДПК I и III группы приводило к снижению уровней гастрина, ХК что, соответственно, приводило к снижению клинических проявлений ЖКБ (рис.5);

У больных с бессимптомным «камненосительством» отмечаются наиболее низкие концентрации изучаемых гастроинтестинальных гормонов (р=0,001) (рис. 10)

Рисунок 10. Уровни ГИГ в зависимости от частоты обострения ЖКБ

Таким образом, низкий уровень гастрина, ХК и секретина у больных с сочетанной патологией характеризовался полным отсутствием клинических проявлений ЖКБ.

Увеличение частоты обострений ЖКБ сопровождалось увеличением уровня ХК. Достоверно наиболее высоким был уровень ХК у больных с частотой обострения более 5 раз в год (р<0,05) (рис.11)

У больных основной группы (I) со сниженной СФЖП уровень гастрина и ХК достоверно снижался (р<0,05) (рис.11)

Рисунок 11. Уровни ГИГ в зависимости от СФЖП

По данным литературы, уменьшение СФЖП при снижении содержания гастрина подтверждается и выявленной положительной корреляционной связью между уровнем гастрина и сократимостью желчного пузыря [T.Lind, N.Cedelberg., M.,Olauson 1990; J.Nakano. 1988; П.А.Канищев, А.Л. Соколов, г. Днепропетровск. 1996г].

Таким образом, изменения уровней гастроинтестинальных гормонов могут характеризовать особенности клинического течения основной группы больных, таких, как снижение частоты обострения ЖКБ, снижение интенсивности клинических проявлений и рост бессимптомного «камненосительства».

Цитокиновый статус у больных с ЖКБ, сочетающейся с ЯБДПК.

С целью изучения особенностей цитокинового статуса (ЦС) было обследовано 30 больных I группы. Из них 25 женщин и 5 мужчин, в возрасте от 45 до 67 лет, средний возраст которых составил для женщин 57,5 ±12,5 и для мужчин — 53 ±10,7. По данным изученного анамнеза, у 27 (90%) пациентов ЯБДПК предшествовала развитию ЖКБ. У 9 пациентов ЯБДПК была в стадии обострения. Группы сравнения составили 20 больных II группы и 20 больных III группы.

При анализе полученных результатов было выявлено, что содержание ЦК при сочетании ЖКБ и ЯБДПК претерпевают существенные изменения в динамике патологического процесса (рис. 12).

Рисунок 12. Изменение содержания ЦК при ЖКБ и ЯБДК в динамике патологического процесса

Максимальных значений концентрация провоспалительных ЦК: ИЛ-1?, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИФ? достигает на ранних сроках (190-310 пг/мл), а ИЛ12 и ФНО? (290-780 пг/мл) — на пике обострения. По мере стихания острых явлений нарастает содержание противоспалительного ИЛ4 (650 пг/мл), который является показателем регенераторно-восстановительных процессов. В стадии ремиссии уровень ЦК снижается до 30/110 пг/мл, в контроле 40 пг/мл. (р<0,05).

Наличие ЯБДПК в анамнезе не оказывало влияние на ЦС у больных I группы [F.S. Lehmann, L. Terraciano, I. Carena, 2002].

Содержание ЦК в периферической крови II группы было в пределах 30-3200 пг/мл. Максимальное повышение провоспалительных ЦК (780-3200 пг/мл) имело место у больных в стадии обострения ЖКБ с выраженной активностью заболевания. На самых ранних сроках обострения ЖКБ возрастала концентрация ИЛ-1?, ИЛ-2, ИЛ-8, несколько позднее повышался уровень ИЛ-6, ИФН?, ФНО?. Увеличение содержания в сыворотке крови ИФН? составило в среднем 730 пг/мл, ИЛ-1? – 290 пг/мл, ИЛ-2 – 740МЕ, ИЛ-8 – 180 пг/мл, ИЛ-6 – 185 пг/мл. На пике обострения при ЖКБ преобладало увеличение содержания ФНО? над уровнем ИЛ-4 (720 и 450 пг/мл соответственно). По мере стихания острых явлений под влиянием противовоспалительной, литолитической терапии у большинства больных концентрация ИЛ-4 увеличилась (до 680 пг/мл), а провоспалительных ЦК уменьшилась (р<0,05). При изучении ЦС у больных III группы было выявлено, что на ранних сроках и пике обострения ЯБ ДПК в 7-15 раз повышалось содержание ИЛ-1?, Ил-8, ИЛ-6, ФНО-a в сыворотке крови, а в стадии рубцевания отмечалось увеличение содержания ИЛ-4 [Т.М. Царегородцева; Е.А. Дубцова, 2002] .

Таким образом, увеличение содержания ЦК при сочетании ЖКБ и ЯБ ДПК определено стадией болезни. При обострении ЯБ ДПК и ЖКБ повышение содержания ЦК выражено максимально, даже в тех случаях, когда обострение одного заболевания протекает на фоне ремиссии другого. При отсутствии обострения существенного увеличения ЦК не отмечено.

При изучении функционального состояния поджелудочной железы у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК было выявлено, что у больных I группы (основной) (n=138) хронический панкреатит (ХП) встречался достоверно чаще у 55 пациентов (40%), в группах сравнения: II (n=60) у 14 пациентов (23,3%) и III (n=60) у 12 пациентов (20%) (р<0,05) (рис.13).

*?2=4,326, р<0,05

Рисунок 13. Частота выявления хронического панкреатита

По данным эхографического исследования проводилась оценка состояния поджелудочной железы: контуры, размеры головки (ГПЖ), состояние паренхимы (эхо-структура), диаметра Вирсунгова протока.

Увеличение ГПЖ (>33 мм) по данным ТУС выявлено у 40% больных I группы, что свидетельствует о достаточно высоком сочетании как ЖКБ с билиарным панкреатитом, так и изолированно протекающей ЯБ ДПК с ХП [А.А. Ильченко, 2005]. В группах сравнения увеличение ГПЖ встречалось: во II группе у 38% и в III группе у 20% больных. Ячеисто-неоднородная паренхима поджелудочной железы, свидетельствующая о структурных изменениях поджелудочной железы, встречалась в 26,8 % больных I группы (основной), в 20% больных II группы и 13% больных III группы. Дилятация Вирсунгова протока (>2 мм в диаметре) выявлена в 6,6% у больных I группы, в 3,6% случаев у больных II группы, в 3,3% у больных III группы. Существенного повышения ? –амилазы в основной (I) группе больных, течение которой сопровождал ХП, выявлено не было. Это свидетельствует о том, что течение ХП в группе больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК носило неосложненный характер, и выраженных деструктивных изменений в паренхиме поджелудочной железы не было.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о «невыраженном» поражении поджелудочной железы у обследуемой группы больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК (n=138), с преобладанием явлений отека паренхимы и признаков незначительной фиброзной перестройки.

С целью изучения влияния УДХК на СО желудка и двенадцатиперстной кишки было обследовано 50 больных ЖКБ в сочетании с ЯБДПК: 27 женщин и 23 мужчин в возрасте от 33 до 68 лет. Группу сравнения составили 20 больных ЖКБ в сочетании с ЯБДПК в стадии ремиссии, которым урсотерапия была временно отложена. Продолжительность «язвенного» анамнеза у обследованных больных колебалась от 1-го до 15 лет. Все больные имели ЯБ ДПК в стадии обострения и в разработку включены только через 1 месяц после наступления ремиссии на фоне противоязвенной терапии. Больным с обострением ЯБДПК назначалась противоязвенная терапия с включением ИПП (Рабепразол) в дозе 40 - 60мг в сутки, в зависимости от выраженности процесса сроком 21 день. При выявлении Нр назначалась общепринятая «тройная» антихеликобактерная терапия с включением Кларитромицина 1000 мг в сутки и Амоксициллина 1000 мг в сутки на 7-10 дней.

Через один месяц после купирования обострения ЯБ ДПК больным проводилось контрольное эндоскопическое исследование, при котором выявлялся постъязвенный рубец линейной формы. При наличии показаний к литолитической терапии у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК назначалась урсотерапия: УДХК по 10 мг/кг/сутки в сроки от 3-х до 12 месяцев. 38 из 50 больных (79,1%) принимали УДХК свыше 6 мес. Клинические симптомы ЖКБ у обследованных больных характеризовались отсутствием болей в правом подреберье в 40% случаев, либо наличием чувства дискомфорта в правом подреберье в 28% случаев, а также наличием периодических болей тупого ноющего характера в правом подреберье в 32% случаев.

Прицельную биопсию из СО желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки проводили 20 пациентам основной обследуемой группы до начала и через 3 месяца лечения УДХК. Группе сравнения (10 пациентам), которой урсотерапия была отложена, также проведена биопсия СО желудка и двенадцатиперстной кишки при первичном обследовании и через 3 месяца. После подготовки биопсийного материала, проведен морфометрический анализ структурных элементов СО двенадцатиперстной кишки при помощи компьютерной системы анализа изображений (табл.9).

Таблица 9.

Морфометрический анализ дуоденобиоптатов до и после лечения УДХК

Параметры До лечения После лечения

1. Бокаловидные клетки 18% 27%*

2. Интраэпителиальные клетки 10% 12%

3. Эндокринные клетки 6% 8%

4. Молодые энтероциты 15% 6%*


загрузка...