Кардиоваскулярные заболевания при патологии суставов и остеопорозе в Прибайкалье (01.03.2010)

Автор: Храмцова Наталья Анатольевна

Без патологии 11 (22,9) 5 (18,5) 16 (21,3)

Таким образом, частота ИБС по данным мед. документации составила 10%, после детальной верификации – 24 чел. (32%), р<0,01. Структура ИБС представлена стенокардией напряжения 14 чел (58,3%), безболевой ишемией – 3 (12,5%) и нарушением ритма, ассоциированным с ИБС 7 (29,2%). Наиболее значимыми факторами, влияющими на развитие ИБС у больных СА, явились артериальная гипертензия (OR-3,5; р<0,01) и атерогенные ДЛП (OR-2,1; р<0,05).

2.5.2. Кардиоваскулярная патология у больных остеоартрозом

Ч а с т о т а а р т е р и а л ь н о й г и п е р т о н и и у больных ОА методом СМАД составила 40 %, впервые выявленной - лишь 6,7%.

У обследуемых больных с ОА структура традиционных факторов риска АГ представлена на рис. 15.

Рис.15. Факторы риска артериальной гипертензии у больных остеоартрозом

Наибольшую значимость у данной категории больных приобретают факторы, ассоциирующиеся с избыточной массой тела, абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом, что объясняется ключевой ролью этих признаков в формировании самого остеоартроза. Не установлено статистически значимого влияния показателей тяжести остеоартроза, уровня СРБ на риск артериальной гипертонии у данной категории больных.

Показатели м о р ф о ф у н к ц о н а л ь н о г о с о с т о я н и я с о с у д о в у пациентов, страдающих остеоартрозом, представлены в таблице 23. Сравнительный анализ с контрольной группой показал достоверные различия лишь по частоте установления бляшек (11 чел (36,7%) против 5 чел (16,7%), р<0,01, соответственно), при недостоверных различиях по частоте эндотелиальной дисфункции (16 чел (53,3%) против 15 чел (50%) , р=0,77).

Таблица 23

Характеристика поражения сосудов при ОА

Показатель ОА, n=30 (Ме, Ии)

Толщина интима – медиа, мм 0,89 мм (0,79; 1,07)

Частота установления бляшки (n, %) 11 (36,7)

ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) 1,12 (0,97; 1,24)

ЭЗВД на 90 сек., % 7,6 (4,0; 11,1)

Частота эндотелиальной дисфункции по ЭЗВД (n, %) 16 (53,3)

ЭНЗВД, % 8,6 (5,7; 13,1)

Частота эндотелиальной дисфункции по ЭНЗВД (n, %) 15 (50)

При оценке ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я п о ч е к минимальная гиперкреатининемия установлена у 8 чел. (26,7%). Показатели СКФ по MDRD составили 62,0 (53; 83) мл/мин, снижение СКФ<60 мл\мин было установлено у 3 пациентов, что составило 10%. Частота микроальбуминурии составила 6,7%. Сравнительный анализ больных ОА с контрольной группой показал преобладание гиперкреатининемии (8 чел. (26,7%) против 4 чел. (13,3%), р<0,05), по другим параметрам достоверных различий установлено не было.

Таким образом, частота АГ у больных ОА составила 40 %. Наиболее значимыми для развития АГ явились факторы, ассоциирующиеся с избыточной массой тела, абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом. Поражение органов-мишеней при остеоартрозе не имеет принципиальных особенностей и соответствует, вероятнее всего, популяционному состоянию.

2.6. Качество оказания кардиологической помощи при патологии суставов в Иркутской области

Детальное изучение сердечно-сосудистой патологии у больных, страдающих ревматоидным артритом и серонегативными спондилоартритами, позволило убедиться в том, что существует реальная проблема в вопросах диагностики и, следовательно, своевременного лечения кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с патологией суставов. Наглядно продемонстрировать это могут показатели впервые выявленной патологии по результатам наших наблюдений (рис. 16). Из графика видно, что частота впервые выявленной кардиоваскулярной патологии в среднем составила 20% и наибольший удельный вес в структуре занимали артериальная гипертония и дислипидемии.

Рис. 16 Частота впервые выявленной патологии у больных РА и спондилоартритами

Опрос больных РА и спондилоартритами показал, что пациенты с хронической патологией суставов, наблюдающиеся у терапевтов, отмечали достоверно более высокий процент назначений дополнительных методов обследования для диагностики кардиоваскулярной патологии (рис.17). При этом даже рутинное измерение АД врачами – терапевтами проводилось практически во всех анализируемых случаях, в сравнении с этим врачи- ревматологи измерение АД проводили лишь у 22% опрошенных респондентов.

Рис. 17. Частота назначения дополнительных методов обследования пациентам с патологией суставов (**p<0,01)

Гипотензивную терапию регулярно, как показал первый этап исследования, принимали 50,7%, больных РА и 41,7% - пациентов СА. Длительный прием статинов подтвердили в среднем лишь 4% больных, страдающих ревматоидным артритом и СА.

Структура назначаемой терапии больным с патологией суставов представлена на рис.18. Из графика видно, что наибольший удельный вес среди гипотензивных препаратов занимали мочегонные. Второе место в структуре препаратов разделили ИАПФ, антагонисты кальция и бета-блокаторы. Незначительный процент назначаемых дезагрегантов можно объяснить высокой частотой приема неселективных НПВП. Отмечены низкие показатели назначения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Рис.18. Структура назначаемой кардиологической терапии (n=305)

Таким образом, результаты наших наблюдений показали очевидную недооценку тяжести кардиоваскулярной патологии больных РА и серонегативными спондилоартритами, что требует оптимизации подходов к качеству оказания кардиологической помощи больным с патологией суставов на территории Прибайкалья.

Частота артериальной гипертонии у больных ревматоидным артритом была существенно выше, чем в популяции и составила 53,7%. Значимыми прогностическими факторами риска АГ у данной категории больных, наряду с традиционными, такими как наследственность, дислипидемия, гипергликемия, снижение СКФ и гиподинамия, явились прием НПВП и глюкокортикоидов, высокая активность РА и его продолжительность свыше 10 лет.

У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией в 46% случаев обнаружены атеросклеротические бляшки общей сонной артерии, в 85,7% - эндотелиальная дисфункция. Наличие эндотелиальной дисфункции у больных РА без гипертонии в сочетании с высокой активностью воспаления предполагает вклад последнего в формирование этой дисфункции.

Значимыми факторами риска прогрессирования почечной недостаточности при РА явились микроальбуминурия, артериальная гипертония, дислипидемия, гипергликемия и возраст больных. Ассоциация сниженной СКФ с активностью воспаления, высокой частотой приема НПВП, продолжительностью РА свыше 10 лет предполагает негативный вклад хронического воспаления и лекарственного поражения в формирование почечной дисфункции у данной категории больных.

Частота гипертрофии миокарда ЛЖ при РА составила 40,9%. В ее формировании ключевую роль играли артериальная гипертония, в том числе с высоким пульсовым давлением, ЧСС - 24 свыше 70 уд/мин, возраст, избыточная масса тела и гиперхолестеринемия. В то же время значимая корреляция между ИММЛЖ и суммарной дозой глюкокортикоидов, СРБ, СКФ подтверждает влияние воспаления и последствий РА на формирование негативного профиля ремоделирования миокарда.

Частота ИБС у больных РА составила 45,9%, особенностью ее течения явилась безболевая ишемия у каждого четвертого пациента (25,4%). Наряду с традиционными факторами риска ИБС, такими как возраст, гипергликемия, дислипидемии, высокая ЧСС, избыточная масса тела, семейный анамнез ССЗ, курение и артериальная гипертония, установлены предикторы, ассоциирующиеся с хроническим воспалением - высокая активность и продолжительность ревматоидного артрита более 10 лет, ВАШ боли>50 мм, прием глюкокортикоидов свыше 12 мес. в суммарной дозе более 3,0 г в пересчете на преднизолон, а также сопутствующая анемия, как частое осложнение РА.

Комплексная оценка факторов риска позволяет на основе разработанной математической модели с учетом дислипидемии, снижения СКФ, высокого пульсового давления, активности РА и его продолжительности свыше 10 лет, приема ГК, ТИМ и уровня СРБ прогнозировать сердечно-сосудистый риск у больных ревматоидным артритом.

Едиными факторами риска кардиоваскулярной патологии и остеопороза с переломами при РА явились высокая активность по DAS 28, дислипидемия, снижение СКФ<60 мл/мин, прием ГК и продолжительность РА более 10 лет

Частота АГ при спондилоартритах составила 37,3%. Факторами риска ее развития установлены высокая активность воспаления, гиперурикемия, гипертриглицеридемия, длительность спондилоартрита свыше 10 лет, снижение СКФ и прием ГК. Поражение органов-мишеней при спондилоартритах ассоциировалось с АГ и активностью основного заболевания.

Частота ИБС при серонегативных спондилоартритах составила 32%. Наиболее значимыми факторами риска ИБС у больных СА явились артериальная гипертония (OR-3,5; р<0,01) и атерогенные ДЛП (OR-2,1; р<0,05).

Частота АГ у больных ОА составила 40 %. Значимыми факторами риска ее развития явились избыточная масса тела, абдоминальное ожирение и метаболический синдром. Поражение органов-мишеней при остеоартрозе не имело принципиальных особенностей.

Частота впервые выявленной сердечно-сосудистой патологии у больных РА и спондилоартритами составила в среднем 20%, что свидетельствует о недостаточной настороженности врачей в отношении кардиоваскулярной патологии у данной категории пациентов. При этом прием гипотензивной терапии подтвердили 50,7% больных РА и 41,7%-спондилоартритами, статины получали лишь 4 % больных.


загрузка...