Экспериментально-клиническое обоснование выбора методов лучевой диагностики в клинике дентальной имплантологии (01.03.2010)

Автор: Гарафутдинов Динар Минзагитович

4. Получить с помощью КТ статистические морфометрические данные о высоте, ширине, структуре и плотности костной ткани у пациентов перед дентальной имплантацией и обосновать потребность в костной пластике и преимущественных типоразмерах имплантатов.

5. Определить частоту использования в отечественной стоматологии современных компьютерных навигационных технологий планирования и контроля имплантации на примере специализированного стоматологического центра, изучить мнение врачей об их достоинствах и недостатках, дать прогноз их внедрения в отечественную имплантологию.

6. Изучить в эксперименте эффективность хирургических шаблонов для точного переноса данных компьютерного планирования имплантации в клинические условия, а также бесшаблонной интераоперационной навигации имплантации.

7. Провести клиническую апробацию метода непосредственной нагрузки внутрикостных имплантатов провизорными коронками при использовании хирургических шаблонов по КТ как на рабочих зуботехнических моделях, так и при трансмукозной операции имплантации в клинике.

8. Изучить отдаленные клинические результаты использования КТ, компьютерного планирования имплантации и интраоперационной навигации установки имплантатов в сравнении с традиционным проведением операции имплантации.

9. Установить степень влияния разных демонстрационных и информационных технологий, в том числе, с использованием рентгенологических данных, на мотивацию пациентов к выбору оптимальной тактики имплантологического лечения.

10. По данным хронометража рассчитать трудоемкость методов и этапов рентгенологического обследования пациентов перед дентальной имплантацией и проведения операции имплантации с использованием навигационных компьютерных систем.

11. Сравнить стоимость рентгенологических методов обследования и компьютерной навигации имплантации на примере технологий Materialise, SiCat с использованием шаблонной техники и навигационного прибора Monadent.

Новизна исследования. Впервые по статистическим данным ряда стоматологических клиник проанализирована частота использования разных методов лучевой диагностики в амбулаторной стоматологии и имплантологии, выявлена динамика внедрения в практику цифровых рентгенологических технологий.

Впервые с учетом ОПТГ и КТ изучено состояние стоматологического статуса в большой группе пациентов перед планированием имплантации, выявлена потребность в повторном и дополнительном стоматологическом предимплантационном лечении, установлена структура морфометрических параметров костной ткани в зоне предстоящей имплантации, обоснована частота показаний к костнопластическим операциям для увеличения объемов костной ткани, а также наиболее оптимальные размеры внутрикостных дентальных имплантатов.

При клинической и экспериментальной оценке диагностической информативности ОПТГ и КТ получены сведения о преимуществах КТ при оценке конкретных анатомических структур челюстно-лицевой области, обоснована необходимость обследования всех пациентов перед имплантацией с помощью стоматологических компьютерных томографов. Впервые проведено анкетирование врачей-стоматологов с оценкой роли и прогноза применения компьютерных рентгенологических технологий в современной стоматологии и имплантологии. Установлена частота и структура диагностических ошибок при анализе КТ врачами-стоматологами. Впервые проведено сравнение на экспериментальной модели особенностей компьютерного планирования имплантации по данным КТ врачами-стоматологами разного профиля и квалификации.

Впервые в эксперименте доказана точность воспроизведения в клинических условиях компьютерного плана расстановки имплантатов с помощью хирургических шаблонов, изготовленных методом прототипирования с учетом обработки КТ-изображения современными навигационными программами Materialise, SiCat, Implant-Assistant. Показана эффективность бесшаблонной навигации имплантатов с помощью прибора Mоnadent. Установлена высокая точность клинической припасовки провизорных коронок к имплантатам при их непосредственной нагрузке после установки и при использовании навигационных шаблонов как на хирургическом, так и зуботехническом этапах по технологии Immediate Smile (Materialise).

Впервые в большей группе пациентов прослежены отдаленные клинические результаты внутрикостной имплантации без использования и с использованием КТ, основных программ компьютерного планирования и способов навигации имплантации.

Впервые проведены расчеты трудоемкости и стоимости современных методов лучевой диагностики в стоматологии, специальных методов анализа рентгенологического изображения при компьютерном планировании имплантации, изготовления и использования хирургических шаблонов при установке имплантатов и других навигационных систем.

Практическая значимость исследования. На фоне полученных данных о частоте использования рентгенологических методов обследования в разных стоматологических клиниках установлено значение дентальной имплантологии как фактора, обуславливающего необходимость расширения применения компьютерных рентгенологических методов, и дан прогноз оптимальной структуры рентгенологических методов обследования в клинике дентальной имплантологии.

Даны клинически и рентгенологически обоснованные характеристики стоматологического статуса пациентов на этапе подготовки к имплантации, в частности, потребность в ревизии корневых каналов, санации пародонта и верхнечелюстных синусов, в количестве дентальных имплантатов и видах последующего протезирования.

На основании данных КТ представлены сведения о высоте, ширине, структуре и относительной плотности костной ткани в разных отделах верхней и нижней челюстей в проекции отсутствующих зубов; представлена структура размеров имплантатов, и выделены наиболее востребованные размеры; указана потребность в проведении для целей имплантации костнопластических стационарных и амбулаторных операций, в том числе синус-лифтинга.

Доказаны преимущества КТ перед ОПТГ при обследовании пациентов перед внутрикостной имплантацией, обоснована целесообразность использования стоматологических компьютерных томографов в клинике дентальной имплантологии.

Представлен сравнительный опыт использования программ компьютерного планирования имплантации в трехмерной модели челюстей на основе данных КТ (SimPlant, Galileos Implant, Med 3D) с последующим изготовлением хирургических шаблонов разной конструкции методом прототипирования и условиях зуботехнической лаборатории. Впервые в России внедрена в практику технология интраоперационной навигации имплантатов по данным КТ Monadent. Описаны преимущества и недостатки указанных технологий. Приведены типичные диагностические ошибки при анализе КТ и планировании имплантации.

Показана точность, небольшая трудоемкость и доступная стоимость компьютерных навигационных технологий по данным КТ в имплантологии. Высокое качество проведения операции имплантации с использованием компьютерных технологий рентгенологического обследования и специального анализа 3D-изображения обеспечивает более высокую эффективность протезирования на имплантатах, что показано клиническими результатами в отдаленные сроки наблюдения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Более половины пациентов стоматологических клиник нуждаются в рентгенологическом обследовании (в большей степени в внутриротовых дентальных снимках); применение дентальных имплантатов обуславливает резкое увеличение потребности в проведении ортопантомографии и, особенно, компьютерной томографии. В практической стоматологии сокращается использование пленочных рентгенологических технологий.

2. На фоне удовлетворительной клинической санации полости рта рентгенологическое обследование с использованием ОПТГ и КТ выявляет высокую потребность пациентов клиники дентальной имплантологии в повторном эндодонтическом лечении, удалении зубов в связи с пародонтальными карманами, а также обосновывает необходимость проведения у 1/3 обследованных предимплантационных челюстно-лицевых операций.

3. По данным экспериментальных и клинико-статистических исследований КТ значительно превосходит ОПТГ при оценке стоматологического статуса и незаменима при определении морфометрических параметров челюстей при подготовке к дентальной имплантации. При анализе КТ не исключается субъективные врачебные диагностические ошибки.

4. По данным КТ у большинства пациентов с дефектами зубных рядов, особенно в боковом отделе верхней челюсти, небольшое расстояние до близлежащих анатомических образований ограничивает применение оптимальных размеров внутрикостных имплантатов и обуславливает необходимость проведения костной пластики для увеличения объемов костной ткани у 85,7% обследованных, а также преимущественное использование имплантатов с внутрикостной частью длиной 10 мм.

5. Врачи-стоматологи дают высокую оценку компьютерным технологиям рентгенологического обследования стоматологических больных, планирования имплантации и контроля установки имплантатов, что обуславливает прогнозирование двукратного увеличения их использования в клинике дентальной имплантологии.

6. Компьютерное планирование внутрикостной имплантации в значительной степени зависит от квалификации врача и уровня знаний вопросов лучевой диагностики и имплантологического лечения.

7. Хирургические шаблоны с учетом данных КТ и компьютерная интраоперационная навигация при установке имплантатов обеспечивают точную реализацию в клинике компьютерного планирования по КТ.

8. Использование хирургических шаблонов по данным КТ на рабочих моделях при изготовлении провизорных искусственных коронок и последующее применение шаблонов при установке имплантатов в клинике обеспечивает точную фиксацию коронок и эффективную непосредственную нагрузку имплантатов.

9. По отдаленным клиническим результатам применение компьютерных технологий планирования и навигации имплантации по данным КТ существенно повышают эффективность протезирования на имплантатах, а также мотивацию пациентов при выборе оптимального плана имплантологического лечения.

10. Трудоемкость цифровых технологий при рентгенологическом обследовании в имплантологии и установка имплантатов с помощью хирургических шаблонов по данным КТ значительно меньше трудоемкости пленочных технологий и бесшаблонной установки имплантатов. Трудозатраты при компьютерном планировании имплантации и изготовлении хирургических шаблонов не превышают 6 часов.

11. Использование радиовизиографа и цифрового ОПТГ не увеличивает незначительную стоимость рентгенологического обследования при использовании рентгеновской пленки; затраты при проведении КТ в 10 раз больше в сравнении с ОПТГ. Применение компьютерного планирования и навигации имплантации с помощью специальных хирургических шаблонов или технологии Monadent увеличивает стоимость стандартной операции имплантации в 2 раза.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на V Российском научном форуме «Стоматология-2003» (Москва, 2003); I Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2003); VI Российском научном форуме «Стоматология 2004» (Москва, 2004); V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии» (Москва, 2008); Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2009); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009); VII Всероссийской научно-практической конференции “Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии» (Москва, 2009г.); на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (г. Москва), Городской клинической стоматологической поликлиники №1 (г. Кемерово), Городской клинической стоматологической поликлиники № 11 (г. Кемерово), Городской клинической стоматологической поликлиники № 1» (г. Новокузнецк), Стоматологической клиники «Клуб 32» (г. Москва); в учебный процесс кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (г. Москва), кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ (г. Москва), Кемеровской государственной медицинской академии, Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Северо-Кавказского медицинского учебно-методического центра (г.Ставрополь).

По теме диссертации опубликовано 34 работ, в том числе 13 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 217 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 62 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы включает 215 источника, из которых 149 отечественных и 66 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования: Для анализа частоты использования методов лучевой диагностики в амбулаторной стоматологической практике, в том числе, имплантологии, изучены отчеты за идентичные периоды 2008?2009 г.г. трех стоматологических клиник: Городской клинической стоматологической поликлиники № 1 ( ГКСП, г.Кемерово), Клинического центра стоматологии ФМБА России ( КЦС, г.Москва) и Стоматологической клиники «Макдент» (СК, г. Москва). Определялись дифференцированно (для общестоматологического и имплантологического приема) показатели: частота и структура использования разных методов рентгенологического обследования (внутриротовые дентальные снимки, ОПТГ, КТ), количество рентгеновских снимков на 1 пациента. На примере КЦС прослежена за 3 года динамика использования разных методов рентгенобследования (цифровых и пленочных технологий) в связи с последовательным дооснащением современным диагностическим оборудованием и организаций единой компьютерной сети клинических и рентген-кабинетов.

На основании анализа ОПТГ и КТ проанализировано состояние стоматологического статуса 242 пациентов КЦС, проходивших обследование при планировании операции внутрикостной имплантации и предимплантационной подготовки. Изучено состояние верхнечелюстных синусов, структура дефектов зубных рядов и их деформаций, интенсивность кариеса, качество предшествующего эндодонтического лечения, степень резорбции межзубных костных перегородок, наличие пародонтальных карманов, топография нижнечелюстных каналов, состояние ВНЧС, виды ранее изготовленных зубных протезов. По итогам оценки стоматологического статуса определялась потребность в лечении кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта, в использовании внутрикостных имплантатов и в разных конструкциях протезов.

При изучении стоматологического статуса у обследованных экспертно оценивалась сравнительная информативность ОПТГ и СКТ по частоте выявления патологии. Дополнительно проведена экспериментальная оценка информативности ОПТГ и СКТ по фантомному черепу при независимом описании 10 критериев рентген-изображения 10 врачами-стоматологами.


загрузка...